圍手術期抗菌藥物使用情況調查分析﹡

趙金鳳 趙寧民 趙 岳 張 磊 張海峰 呂瑩瑩

1.河南南陽油田總醫院藥學部臨床藥學室，河南南陽 473132；2.河南省人民醫院藥學部臨床藥學室，河南鄭州 450002

圍手術期合理使用抗菌藥物不僅可以提高外科感染性疾病的防治效果，而且在增加手術安全性、擴大手術范圍、提高治愈率和減少術后并發癥方面起著重要作用。為有效引導臨床合理使用抗菌藥物，衛生部先后下發了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，其中，要求以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，對圍手術期抗菌藥物應用提出了基本要求。為了解筆者所在醫院抗菌藥物使用情況，為規范抗菌藥物合理應用提供依據，藥學部隨機抽取2010年9月和12月部分圍手術期應用抗菌藥物病歷共計60份進行回顧性調查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取河南省人民醫院2010年9月6日～12日、12月6日～12日手術病歷各30份。60例病患中男34例，女26例，年齡11個月～80歲，平均42歲。住院天數3～25 d，平均12 d。手術持續時間最長3 h，最短0.25 h。

1.2 方法

采用回顧性調查分析法，每份病歷填寫“手術患者抗菌藥物使用情況調查表”。統計科別、性別、年齡、診斷、手術持續時間、切口類別、使用抗菌藥物的名稱、用法、用量、用藥起止時間等內容，評價給藥途徑、品種選用、聯合用藥、用藥適應證、用藥時間、用藥天數等的適宜性。

1.3 評價標準

《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[1-2]。

2 結果

2.1 給藥途徑

60例病歷中，按給藥途徑分類，靜脈滴注占90%，口服給藥占7%，肌肉注射占3%。給藥途徑以靜脈滴注為主，其次是口服給藥和肌肉注射。

2.2 抗菌藥物應用品種及使用頻率

被抽查的60份圍手術期病歷中，抗菌藥物的總使用率為93%，其中Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為91.3%，Ⅱ類切口手術抗菌藥物使用率為100%。應用抗菌藥物共計17種。使用頻率前7位的抗菌藥物及使用率分別為頭孢孟多13%（8/60）、頭孢西丁13%（8/60）、頭孢替安13%（8/60）、頭孢哌酮鈉他唑巴坦 13%（8/60）、頭孢唑肟 10%（6/60）、頭孢美唑 10%（6/60）、頭孢他啶10%（6/60）。

2.3 聯合用藥情況

60例圍手術病歷中，56例應用了抗菌藥物，其中單一用藥38例占總用抗菌藥例數68%；聯合用藥18例占總用抗菌藥例數32%，其中二聯用藥占25%，三聯用藥占7%。聯合用藥中“頭孢菌素類+喹諾酮類”“頭孢菌素類+氨基糖苷類”居前兩位。

2.4 圍手術期抗菌藥物使用合理性評價

治療用藥占總用抗菌藥例數21%；預防用藥占總用抗菌藥例數79%，其中59%使用第一代和第二代頭孢菌素，39%使用第三代頭孢菌素。對4份未用抗菌藥病歷按用藥合理計算，計算項目分別為：藥品選擇、單次劑量選擇、用藥間隔時間、溶媒選擇、用藥途徑選擇、用藥療程選擇，結果顯示藥品選擇和用藥療程選擇不正確所占比重較大，不合理百分比分別為30%、47%。對18例患者聯合用藥合理性進行評價，10例患者不合理占總聯合用藥例數的56%。術前初次給藥不合理的占60%，術中追加不合理的占20%。見表1。

2.5 用藥天數

抗菌藥物平均使用天數為6 d，最長17 d，最短3 d。56例用抗菌藥病歷中，術后用藥超過72 h的共30例，占總用抗菌藥例數的54%。

2.6 手術治療結果

治愈58例，好轉2例。

3 討論

本次抽查的60份病歷中，靜脈滴注54例，表明臨床醫師在圍手術期用藥更傾向于使用能夠快速達到血藥濃度的靜脈滴注給藥方式。術前預防感染采用靜脈滴注給藥方式可使血清及組織中的藥物快速達到有效濃度，使手術切口暴露時局部組織中已達到殺滅入侵切口細菌的藥物濃度。但術后過度使用靜脈滴注給藥方式預防和治療感染是欠妥的，當病情緩解，患者條件達到特定臨床標準時，可停止靜脈給藥后口服生物利用度好的藥物，給藥途徑的轉換，可縮短患者的住院時間、降低醫療費用并減少靜脈給藥并發癥。過度靜脈給藥在我國已經比較嚴重，是給藥途徑上不合理用藥的突出問題。國家發改委副主任朱之鑫透露：2009年我國醫療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5～3.3瓶的水平。WHO確定的合理用藥原則：“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射。”世界上不缺藥物，真正缺乏的是用藥的思維和方法。少用藥、巧用藥和最好別用藥應當是醫生首要的治療原則，因此有必要加強臨床用藥管理以促進合理化用藥。

3.1 《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定

衛生部下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，Ⅰ類切口為清潔手術，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類切口為清潔-污染手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野致感染，故此類手術需預防性用抗菌藥物[1]。本次被抽查的60份圍手術病歷中，抗菌藥物的使用率為93%，其中Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為91.3%，Ⅱ類切口手術抗菌藥物使用率為100%，Ⅰ類切口手術存在抗菌藥物使用率偏高現象。

3.2 預防用藥品種的選擇

預防性使用抗菌藥物要根據手術部位的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。一般來說預防切口感染最常用的是第一、二代頭孢菌素[3]。研究顯示：一代頭孢菌素鉗夾臍帶時單劑給藥作為剖宮產圍手術期預防性使用抗菌藥物，與之前的三代頭孢菌素聯合甲硝唑術后長程預防策略相比，手術相關感染控制效果相當，抗菌藥物費用顯著降低[4]。本次調查顯示，56例使用抗菌藥物病歷中，預防給藥占總用抗菌藥例數的79%，其中59%使用第一代和第二代頭孢菌素，39%使用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素不宜作為手術常規預防用藥。臨床醫師為增加“安全感”而過度預防性使用抗菌藥物是不可取的，不僅容易導致細菌耐藥性產生，而且易破壞體內正常菌群，引起二重感染，并且給患者增加不必要的經濟負擔。圍手術期抗菌藥物使用時間越長、抗菌藥物級別越高，并不能降低手術部位切口感染率，相反地規范合理、適時術前使用抗菌藥物，能明顯降低傷口感染率[5]。

3.3 抗菌藥物的聯合應用

聯合用藥多用于嚴重感染或單一藥物不能控制的重癥感染，應用時應具有明確的指征。此次調查的60例手術病歷中，聯合用藥共18例占總用抗菌藥例數32%，其中二聯用藥占25%，三聯用藥占7%。聯合用藥的問題集中表現為聯合用藥指征掌握不嚴和隨意性較大。

表1 術前、術中給藥時機選擇合理性

3.4 抗菌藥物應用的時機與療程

手術患者預防性使用抗菌藥物的目的是為了使手術期間血清和組織的藥物濃度超過手術中可能污染病原菌的最小抑菌濃度。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的；術后再給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間， 同時難以達到預期效果[6]。本次調查中“術前＞2 h或術前未用術后用”的占給藥時機選擇不合理的60%。說明部分醫生對抗菌藥物給藥時機的合理選擇缺乏重視，失去了預防感染的最佳時機。本次調查中還發現，56例用抗菌藥病歷中普遍存在圍手術期術后使用抗菌藥物時間過長，其中術后用藥超過72 h的共30例，占54%。由于細菌污染一般在術后將不再發生，若無特殊情況，無需持續應用抗菌藥物，最好在術后24 h內停用。清潔-污染手術（Ⅱ類切口）用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。有感染高危因素者，可用藥至術后48 h；術前已發生細菌污染者（如開放傷），可用藥至72 h。Ⅲ、Ⅳ類手術及手術創傷較大、嚴重污染或患者存在免疫力低下等情況才在術后應用數次或數日，一般在48 h內停藥，但對于治療性應用抗菌藥物例外[7]。臨床醫師在圍手術期預防用藥時間方面需規范化，應根據患者術后體溫、血常規及切口愈合情況確定術后停藥時間。

圍手術期抗菌藥物的應用存在著不合理現象，有必要規范抗菌藥物的使用行為，完善督導機制。有必要積極推進臨床藥師參與干預圍手術期用藥。

[1] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛醫發[2004]285號，2004.

[2] 衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 [Z].衛辦醫政發（2009）38 號，2009.

[3] 馮文媛，馮兵.我院圍手術期預防性使用抗菌藥物的調查分析[J].中國藥業，2010，19（9）：52-53.

[4] 陳靜，寧淑敏，張玉榮，等.一代頭孢菌素單劑預防剖宮產手術部位感染干預效果評價[J].中華醫院感染學雜志， 2010，20（20）：3204-3206.

[5] 王麗俊，曾憲琴.清潔手術預防性使用抗菌藥物調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（2）：245-246.

[6] 徐曉剛，李光輝.抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南 [J].中國抗感染化療雜志，2005，5（3）：180.

[7] 黎沾良.文武兼備總相宜—再談圍手術期正確使用抗菌藥物[J].中年外科雜志，2009，47（8）：561-563.