259例胃癌根治術的預后因素分析

閆樹勛

259例胃癌根治術的預后因素分析

閆樹勛

目的本研究對胃癌患者預后的影響因素做一回顧性分析。方法回顧性分析焦作市解放軍第91中心醫院普外科259例行根治性切除術的胃癌患者的臨床和病理資料，采Kaplan.Meier法計算患者的生存率，用Log-rank檢驗進行單因素分析。結果性別和年齡對胃癌的預后無顯著影響(P＞0.05)。胃癌的組織學類型、大體分型(Borrmann分型)、腫瘤所處的部位、浸潤深度和淋巴結轉移度與胃癌的預后相關(P＜0.01)。胃癌的組織學分型、腫瘤所處的部位、浸潤深度和淋巴結轉移度是影響胃癌預后獨立的危險因子。結論影響胃癌預后的因素較多，以腫瘤的TNM分期與預后的關系最密切，其中淋巴結轉移度對預后的影響比腫瘤浸潤深度更大。

胃癌;根治術;預后;多因素分析

胃癌在消化道腫瘤的發病率中居首位，是我國最常見的四大惡性腫瘤之一，其總體療效尚不令人滿意。影響胃癌預后的因素很多，本研究對我院2002年6月至2010年1月行胃癌根治性切除手術的259例患者進行病例隨訪研究，對其臨床和病理因素進行分析，以評估預后及指導治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年6月至2010年1月，我科室共收治的294例胃癌患者，其中276例行根治性切除手術，除去術后一個月內因手術合并癥或并發癥死亡的7例和失訪的10例，可作分析者259例。其中男146例，女113例，平均63.5歲(24～86歲)。本組259例胃癌患者中，早期胃癌36例，進展期胃癌223例。腫瘤發生部位中，位于胃近側部胃癌13例，胃中部胃癌27例，胃遠側部胃癌83例，而占據兩個分區以上的廣泛癌72例。223例進展期胃癌根據Borrmann分型:Borrmann I型17例，Ⅱ型74例，Ⅲ型125例，Ⅳ型7例。組織學類型:分化型腺癌(包括乳頭狀腺癌、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌)127例，低分化型腺癌118例(其中印戒細胞癌42例黏液腺癌41例)，未分化癌23例。腫瘤的浸潤深度(T):T1，23例;T2，57 例;T3，125 例;T4，18 例。淋巴結轉移度(N):N。87例，N1(1～6個淋巴結轉移)96例，N3(7-15個淋巴結轉移)27例，N4(淋巴結轉移15個以上)13例(胃癌分期按1997年UICC制訂的TNM標準)。

1.2 方法 隨訪方法生存時間以手術日起至末次隨訪時間為準，通過書信、電話和門診隨訪，失訪17例，隨訪率93.8%(259/276)，隨訪時間最長11.5年，最短5年，平均7.3年。

2 結果

2.1 單因素分析 259例胃癌的5年累積生存率為47.7%。經Log.rank檢驗后結果如下:①不同性別、不同年齡段間5年累計生存率差異無統計學意義(P＞0.05);②胃近側部、中部、遠側部胃癌和占據兩個分區的廣泛癌的5年生存率分別為31.8%、67.4%、57.8%、20.8%(P＜0.01)，腫瘤所處部位影響胃癌的預后;③36例早期胃癌的5年生存率為94.4%，223例進展期胃癌Borrmann I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的5年生存率分別為53.6%、52.1%、39.7%、0(P＜0.01)，腫瘤的大體分型影響胃癌的預后;④分化型腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌、未分化癌的5年生存率分別為60.5%、41.6%、31.3%、27.6%、0(P＜0.01)，腫瘤組織學分型影響胃癌的預后;⑤腫瘤的浸潤深度 T。、T2、T3、T4的5年生存率分別為96.7%、61.3%、32.7%、9.2%(P＜0.01)，腫瘤的浸潤深度影響胃癌的預后;⑥腫瘤的淋巴結轉移度 N。、N1、N2、N3的5年生存率分別為84.5%、30.4%、8.6%、0(P＜0.01)，腫瘤的淋巴結轉移度影響胃癌的預后;⑦TNM分期與胃癌預后的關系(見表1)。

表1 TNM分期與胃癌生存率分析結果

2.2 胃癌預后的多因素分析作者將患者的性別、年齡、胃癌大體分型、腫瘤部位、浸潤深度(T)腫、淋巴結轉移度(N)和瘤組織學分型用Cox回歸模型進行胃癌預后的多因素分析。發現腫瘤部位、腫瘤組織學分型、浸潤深度(T)和淋巴結轉移度(N)是影響胃癌預后的獨立因素(P＜0.01)。

3 討論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國年發病率約為60/10萬，病死率約為30/10萬，居所有惡性腫瘤導致死亡的第1位。胃癌作為一種發病率和死亡率均較高的惡性腫瘤，其預后與很多因素如性別、年齡、Borrmann分型、腫瘤細胞的分化程度、淋巴結轉移情況等有關［1，2］。積極有效的綜合治療能帶來較好的預后，近年來的許多研究逐漸表明，術后積極的化療并未給進展期胃癌患者帶來顯著的生存利益，只有在獲得有效切除的患者中術后化療才能起到一定作用。根治性切除手術無疑是影響胃癌患者預后的最關鍵因素。本組選擇的均為根治性手術病例，在較大樣本的基礎上分析影響胃癌預后的因素。本研究中性別對術后生存率無顯著影響，與文獻報道一致［3］。年齡對胃癌預后的影響各家報道不一。Koea［4］等報道40歲以下的青年胃癌預后較差，主要是與青年人胃癌的組織學類型較差、臨床病期較晚及手術切除率低有關;而60歲以上的胃癌患者，由于其組織學類型較好，發展較慢，預后也較好。然而本研究發現，青年組胃癌的5年生存率與其他年齡組差異無統計學意義 (P＞0.05)。本研究中≤40歲組的31例胃癌患者中，未分化癌9例，低分化腺癌11例，印戒細胞癌7例及分化型腺癌4例，主要屬于預后較差的類型，但這31例患者中Ⅰ期胃癌12例，Ⅱ期患者8例，Ⅲa期患者5例，Ⅲb期患者4例，Ⅳ期2例，腫瘤的TNM分期中Ⅰ期和Ⅱ期的病例超過一半，明顯好于其他各年齡組。作者認為，在胃癌的預后影響因素中，腫瘤的TNM分期對預后的影響作用要比腫瘤的組織學類型要明顯。腫瘤所在部位與胃癌的預后密切相關。在比較不同部位腫瘤的淋巴結轉移情況后，我們發現腫瘤占據兩個分區以上的廣泛癌和位于近側部的胃癌的平均淋巴結轉移數明顯高于其他部位的轉移數。分析其原因有以下兩點:①占據兩個分區以上的廣泛癌其本身病變范圍廣，病期較晚，淋巴結轉移度也較高，故預后較差。②胃近側部癌臨床癥狀隱匿，早期不易發現，淋巴結轉移度高與其病期偏晚有關。本組早期胃癌36例中有2例病變雖局限于黏膜，但都發生了淋巴結轉移，分別于術后16個月和33個月復發轉移而死亡，進一步證明淋巴結轉移對于預后的重要性。不同Borrmann分型的進展期胃癌預后差異顯著。Borrmann I型、Ⅱ型胃癌患者的預后明顯好于Ⅲ型和Ⅳ型患者，其中Ⅳ型最差，本研究中該組7例患者中生存期最長的為35個月，最短的僅為5個月，中位數生存期為9個月，5年生存率為0。同時，所有BorrmannⅣ型均發生淋巴轉移，平均淋巴結轉移數也高于其他各組，腫瘤浸潤深度均達到或超出漿膜層，腫瘤的TNM分期較晚，這是其預后較差的主要原因。本研究中隨著腫瘤的浸潤深度逐漸加深，胃癌患者的5年生存率也從T1組的96.7%逐漸下降到T4組的9.2%;淋巴結轉移數越多，患者的5年生存率也從N。組的84.5%逐漸下降到N3組的0。腫瘤的TNM分期包含了腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移度，TNM分期越晚則患者的預后越差，各組間的5年生存率差異具有統計學意義(P＜0.01)。同時作者發現，其他影響胃癌預后的因素也與腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移度相關，因此，作者認為TNM分期可以從總體上反映腫瘤的生物學行為特性［5，6］，相對其他預后因素比較模糊的缺點而言，臨床應用價值較高。

本研究的結果顯示，腫瘤的組織學分型、所處的部位、浸潤深度和及其淋巴結轉移可作為判斷預后的獨立指標。

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454000 焦作，解放軍第91中心醫院普外科