腹腔鏡膽囊切除術中意外膽囊癌的診治體會

祁軍安 朱海林 王濤 雷達

腹腔鏡膽囊切除術中意外膽囊癌的診治體會

祁軍安 朱海林 王濤 雷達

目的探討在腹腔鏡膽囊切除術(LC)中意外膽囊癌(UGC)的診斷及處理方法。方法回顧分析LC術中發現的11例意外膽囊癌的臨床資料。結果本組11例，占全部LC術的0.17%(11/6540)，其中:手術時發現2例，術后觸摸、解剖標本時發現5例，術后病理證實4例;9例行開腹膽囊癌根治術，1例為NevinⅠ期、1例因高齡、體質差，均未行根治手術。結論對LC術中發現可疑病變行快速病凍切片檢查是防止意外膽囊癌的有效措施，對NevinⅡ～Ⅳ期的意外膽囊癌應行根治性手術。

腹腔鏡膽囊切除術;意外膽囊癌

膽囊癌(gallbladder carcinoma，GC)由于早期癥狀隱匿，且大多伴發膽囊結石、膽囊炎而易被掩蓋或漏診，早期診斷較困難。國內外文獻將術前未獲確診在LC術中或術后被意外發現的GC稱之為意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carci-noma，UGC)［1，2］。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術的廣泛開展，適應證的放寬，老齡患者比率增高，LC術中UGC屢見報道，但直至目前仍無統一的治療標準。1999年 6月至 2006年6月我院行6540例LC術，其中發現意外膽囊癌11例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例，男女之比4∶7，年齡46～91歲，平均64.3歲;其中擇期手術9例，急診手術2例;術后常規病理檢查顯示:乳頭狀腺癌6例，硬化性腺癌2例，黏液腺癌2例，腺瘤惡變1例，其中NevinⅠ期1例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。

1.2 方法 本組患者術前行輔助檢查均未提示有膽囊癌可能;我們將UGC的發現分為3種情況:其一，術中腔鏡下觀察膽囊壁漿膜及膽囊周圍淋巴結情況發現2例;其二，術中取出標本時通過觸摸、解剖標本觀察黏膜發現5例;其三，術后常規病理檢查發現4例。

2 結果

9例行開腹膽囊癌根治術，1例為NevinⅠ期、1例因高齡、體質差，均未行根治手術。對所有本組病例進行隨訪，并與同期膽囊癌(GC)根治術組作對照分析(見表1)，發現UGC組平均生存期和中位生存期均明顯高于GC組(P＜0.05)。

表1 本組UGC與同期GC對照分析

3 討論

3.1 重視意外膽囊癌的高危因素 早期膽囊癌微小病灶易與炎癥增厚的膽囊壁混合，致術前影像學發現較為困難，要早期診斷膽囊癌，必須充分重視膽囊癌的高危因素。目前公認膽囊癌的高危［3］人群包括:①女性，年齡 ＞50歲，結石 ＞3 cm，病程＞10年的患者應警惕;②術前影像學檢查提示:膽囊充滿型結石或Mirizzi綜合征;③解剖變異，膽胰管開口異常;④腺肌增生癥或單發息肉＞1 cm;本組意外發現的11例膽囊癌患者與上述大部分高危因素相吻合。因此，對于有上述高危因素者，應積極手術治療，同時術中注意鏡下觀察膽囊漿膜層、肝十二指腸韌帶淋巴結，術后解剖標本注意觀察黏膜層、觸摸漿基層，對于發現可疑者術中及時送冰凍切片，若發現為膽囊癌可隨即行根治手術，這樣可免除二次手術帶來的麻煩，本組7例。

3.2 LC相關的UGC的特點及外科治療方法 與LC術相關的UGC具有獨特的臨床特點，主要是易發生腹腔和Trocar切口的種植轉移，其的理論依據如下:1)LC術較開腹手術缺乏紗布保護術野，易發生種植轉移;2)取出膽囊時因擠壓將腫瘤細胞種植在Trocar切口;3)被腫瘤細胞污染的LC器械如膽囊抓鉗、吸引器等，在腹腔內反復移動;4)氣腹時二氧化碳的氣化和“煙囪”效應利于腫瘤的生長。基于以上，筆者認為只要術前輔助檢查提示可疑膽囊癌者應列為腹腔鏡禁忌證。文獻報道［4，5］:LC術相關的UGC行膽囊癌根治術后生存率明顯高于LC組，UGC僅行單純LC是達不到根治目的。我們對于分期晚于NevinⅡ期者均行根治性手術，本組9例，平均生存25.7個月;同期行膽囊癌根治術者23例，平均生存15.5個月，二者相比有明顯統計學意義，這可能主要是由于與LC術相關的UGC，分期相對較早，行根治手術效果好。

總之，對LC術中發現可疑病變行快速冰凍切片檢查是防止意外膽囊癌的有效措施，對NevinⅡ～Ⅳ期的意外膽囊癌應行Ⅱ期根治性手術。

［1］Goetze TO，PaolucciV.Benefits of reoperation of T2 and more advanced incidental gallbladder carcinoma:analysis of the German registry.Ann Surg，2008，247:104-107．

［2］Kwon A H.Imamura H.Kitadc H.kamiyama Y.Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy.JSurg Oncol，2008，97:241-245．

［3］石景森，劉 剛，于躍利，等.原發性膽囊癌的早期診斷.中華肝膽外科志，2000，12:436-438．

［4］鄒聲泉，徐立寧.重視意外膽囊癌的診治問題.中華外科雜志，2005，43(13):833-834．

［5］陶一明，楊連粵，常志剛，等.意外發現的早期膽囊癌的診斷與處理.中華肝膽外科雜志，2005，11(6):369-370．

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