腎移植患者口服國產(chǎn)環(huán)孢素A軟膠囊后治療藥物監(jiān)測指標(biāo)的選擇Δ

董立，周婷婷，梅如冰，趙永偉，叢紹強(qiáng)，周慶秋，蘇美英，周茂金

（山東泰安市中心醫(yī)院，泰安市 271000）

腎移植患者口服國產(chǎn)環(huán)孢素A軟膠囊后治療藥物監(jiān)測指標(biāo)的選擇Δ

董立＊，周婷婷，梅如冰，趙永偉，叢紹強(qiáng)，周慶秋，蘇美英，周茂金#

（山東泰安市中心醫(yī)院，泰安市 271000）

目的：探討腎移植患者口服國產(chǎn)環(huán)孢素A（CsA）軟膠囊后治療藥物監(jiān)測的適宜指標(biāo)。方法：采集10例腎移植術(shù)后穩(wěn)定期患者口服國產(chǎn)CsA軟膠囊后12h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的血樣，以單克隆熒光偏振免疫（mFPIA）法測定血藥濃度。計(jì)算各采樣點(diǎn)CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關(guān)系數(shù)，考察相關(guān)系數(shù)間的差異性。結(jié)果：除0.5、0.75h外，其余各時(shí)間點(diǎn)與0h的相關(guān)系數(shù)兩兩間檢驗(yàn)未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)于腎移植術(shù)后穩(wěn)定期口服國產(chǎn)CsA軟膠囊患者，谷濃度（c0）仍然可以作為適宜的治療藥物監(jiān)測指標(biāo)之一。

環(huán)孢素A；治療藥物監(jiān)測；腎移植；監(jiān)測指標(biāo)

環(huán)孢素A（Cyclosporin A，CsA）是實(shí)體器官移植免疫抑制維持治療的基礎(chǔ)藥物，因其治療窗窄、給藥后藥物吸收和代謝個(gè)體差異大等原因需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（Therapeutic drug monitoring，TDM）。TDM工作的關(guān)鍵之一是能夠找到一個(gè)合適的監(jiān)測指標(biāo)，該監(jiān)測指標(biāo)與給藥劑量、藥物效應(yīng)和毒性顯著相關(guān)，且樣品應(yīng)易于獲得。目前用于CsATDM工作中推薦的指標(biāo)主要有CsA谷濃度（c0）、藥-時(shí)曲線下面積（AUC）和CsA峰濃度（c2）等。AUC是反映CsA藥物暴露的最佳指標(biāo)，計(jì)算AUC需要采集患者多個(gè)血樣繪制藥-時(shí)曲線，故在常規(guī)的門診TDM中因?yàn)椴僮鲝?fù)雜、費(fèi)用高昂等原因無法實(shí)現(xiàn)。c0是傳統(tǒng)的并且沿用至今的經(jīng)典指標(biāo)，既往的研究顯示c0作為CsA的個(gè)體化監(jiān)測指標(biāo)可能不是最優(yōu)的，并有多項(xiàng)研究推薦以c2作為CsA TDM的替代指標(biāo)[1，2]。但迄今為止并沒有足夠明確的證據(jù)顯示出c2在患者臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測方面相比于c0的優(yōu)越性[3]，能夠極好地反映給藥劑量和臨床轉(zhuǎn)歸的理想指標(biāo)目前仍未找到[4]。此外，CsA TDM指標(biāo)的選擇必須考慮制劑因素的影響。國產(chǎn)CsA微乳化制劑上市后，因?yàn)樗巸r(jià)便宜等方面的原因，是目前國內(nèi)腎移植患者的首選。本研究選擇了10例腎移植術(shù)后穩(wěn)定期（2年以上）患者，連續(xù)采集其口服國產(chǎn)CsA制劑前后共計(jì)12個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣，以單克隆熒光偏振免疫（mFPIA）法測定血藥濃度，分別考察不同時(shí)間點(diǎn)CsA血藥濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關(guān)性，為探討口服國產(chǎn)CsA制劑后TDM的合理指標(biāo)提供試驗(yàn)依據(jù)。

1 材料

1.1 儀器

全自動(dòng)熒光偏振免疫分析儀（TDxFLx，美國雅培公司）；XW-80A渦旋混合器（上海醫(yī)科大學(xué)儀器廠）；LDZ4-08離心機(jī)（北京醫(yī)用離心機(jī)廠）。

1.2 試藥

CsA軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)：080423、080558，規(guī)格：每粒25mg、每粒50mg）；CsA單克隆全血標(biāo)準(zhǔn)試劑盒、質(zhì)控盒、預(yù)處理試劑盒、緩沖液均為美國Abbott公司產(chǎn)品。

2 方法與結(jié)果

2.1 研究對(duì)象

選擇在我院泌尿外科行尸腎移植術(shù)后2年以上，常規(guī)采用以CsA膠囊為主的免疫抑制治療的10名患者，其中男性6名，女性4名，平均年齡（37.4±11.1）歲，平均體重（65.1±15.3）kg，簽署知情同意書，試驗(yàn)前進(jìn)行全面查體（包括心率、血壓、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能）結(jié)果均正常。所有患者服用上述藥物持續(xù)時(shí)間為2年以上。

2.2 血樣采集

受試者禁食過夜后次日早晨服用常規(guī)劑量的CsA，于服藥前0h及服藥后0.25、0.5、0.75、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0、6.0、9.0、12.0h時(shí)分別取靜脈血各2.0mL于抗凝管中，待測。

2.3 mFPIA法測定樣品

待測血樣反復(fù)顛倒混勻后，取微量取樣器精密吸取經(jīng)混勻的待測血樣150μL、溶解劑50μL、沉淀劑300μL加入離心管中，渦旋振蕩10s混勻，離心（9500×g（g＝1.119×105×（r·min－1）2×r））5min，取上清液按 TDxFLx儀操作手冊(cè)依法測定。測定前對(duì)儀器作溫度、光路、吸量及質(zhì)控檢查，結(jié)果均符合要求。CsA全血濃度標(biāo)準(zhǔn)曲線范圍為100～1500μg·L－1。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS11.0和TOPFIT2.0等統(tǒng)計(jì)分析軟件，將各組數(shù)據(jù)輸入TOPFIT2.0，計(jì)算每例患者口服國產(chǎn)CsA制劑后的AUC0～12和AUC0～4；相關(guān)性分析采用SPSS11.0，分別計(jì)算各采樣點(diǎn)CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關(guān)系數(shù)（r）；將所得相關(guān)系數(shù)經(jīng)Z轉(zhuǎn)換后行t檢驗(yàn)，計(jì)算各相關(guān)系數(shù)間的差異，P＜0.05時(shí)為有顯著性差異。

2.5 各時(shí)間點(diǎn)CsA濃度測定結(jié)果

以CsA濃度值為縱坐標(biāo)，采血時(shí)間點(diǎn)為橫坐標(biāo)，10例口服國產(chǎn)CsA制劑患者CsA濃度測定結(jié)果見圖1。計(jì)算得AUC0～12平均值為（3545.79±1448.23）μg·h·L－1，AUC0～4平均值為（2203.93±971.70）μg·h·L－1。

圖110 例腎移植患者口服國產(chǎn)CsA軟膠囊后的藥-時(shí)曲線Fig1 Blood concentration-time curves of CsA in 10renal transplant patients after oral administration of CsAcapsules

2.6 各時(shí)間點(diǎn)與AUC的相關(guān)性分析

以c0為例，患者CsA測定值與AUC0～12和AUC0～4的相關(guān)性分析如圖2所示。

圖2 相關(guān)性分析A.c0與AUC0～12；B.c0與AUC0～4Fig2 Correlation analysisA.c0andAUC0～12；B.c0andAUC0～4

各時(shí)間點(diǎn)CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4相關(guān)性分析結(jié)果見表1。相關(guān)系數(shù)經(jīng)Z轉(zhuǎn)換后行t檢驗(yàn)計(jì)算兩相關(guān)系數(shù)間的差異 ，結(jié) 果 顯 示 ，與r（c0-AUC0～12）相 比 ，r（c0.5-AUC0～12）和r（c0.75-AUC0～12）有顯著性差異（P＜0.05）；與r（c0-AUC0～4）相比，r（c0.5-AUC0～4）和r（c0.75-AUC0～4）有顯著性差異（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)系數(shù)與0h點(diǎn)的兩兩間檢驗(yàn)未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）。

表1 各時(shí)間點(diǎn)CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關(guān)性比較Tab1 Correlation of CsAconcentration withAUC0～12andAUC0～4at different time points

3 討論

本文結(jié)果提示，對(duì)于腎移植術(shù)后穩(wěn)定期口服國產(chǎn)CsA制劑的患者，目前推薦的TDM監(jiān)測指標(biāo)c0和c2與AUC0～12或AUC0～4的相關(guān)性檢驗(yàn)并未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。考慮以c2為監(jiān)測指標(biāo)時(shí)樣品采樣時(shí)間窗較窄可能出現(xiàn)較大采樣誤差，c2測定值較高可能給具體測定工作時(shí)帶來不便（如樣品需要稀釋）等原因，c0仍然可以作為口服國產(chǎn)CsA制劑患者適宜的監(jiān)測指標(biāo)之一。

觀察對(duì)象的不同（腎移植術(shù)后不同時(shí)期、人種等不同）、制劑選擇的不同、測定方法的不同等均有可能成為現(xiàn)有證據(jù)間出現(xiàn)不一致結(jié)論的原因，本研究更多側(cè)重于CsA制劑選擇的不同。眾所周知，國產(chǎn)仿制藥品上市前必須經(jīng)過生物等效性檢驗(yàn)，但生物等效性檢驗(yàn)選擇的對(duì)象為健康志愿者而非實(shí)際的患者，并且2種制劑所用輔料也不完全相同，因此生物等效性制劑并不能代表受試制劑與參比制劑的藥效學(xué)完全一致。本研究結(jié)果可以為口服國產(chǎn)CsA制劑的患者藥動(dòng)學(xué)特性的研究工作積累試驗(yàn)數(shù)據(jù)，而本文結(jié)果亦顯示國外已有的部分結(jié)論或推薦指標(biāo)并不適合本研究的考察對(duì)象，其原因不能排除國產(chǎn)CsA制劑與國外制劑藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特性的差異。

本研究來自對(duì)10例腎移植術(shù)后穩(wěn)定期、口服國產(chǎn)CsA制劑患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的考察，今后的研究將在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者臨床指標(biāo)作更深入的研究。

[1] Yoshimura N，Okamoto M，Akioka K，et al.Optimization of the use of cyclosporin in renal transplantation[J].Transplant Proc，2004，36（2Suppl）：224s.

[2] Mahalati K，Belitsky P，West K，et al.A 3-hour postdose cyclosporine level during the first week after kidney transplantation predicts acute rejection and cyclosporine nephrotoxicity more accurately than trough levels[J].Transplant Proc，2000，32（4）：786.

[3] Morris RG.Cyclosporin therapeutic drug monitoring an established service revisited[J].Clin Biochem Rev，2003，24（2）：33.

[4] Schiff J，Cole E，Cantarovich M.Therapeutic monitoring of calcineurin inhibitors for the nephrologist[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（2）：374.

Selection of Therapeutic Drug Monitoring Index after Renal Transplant Patients Taking Cyclosporine A Orally

DONG Li，ZHOU Ting-ting，MEI Ru-bing，ZHAO Yong-wei，CONG Shao-qiang，ZHOU Qing-qiu，SU Mei-ying，ZHOU Mao-jin
（Taian Central Hospital of Shandong Province，Taian 271000，China）

OBJECTIVE：To investigate the optimal therapeutic drug monitoring indexes after renal transplant patients taking Cyclosporine A（CsA）capsules orally.MEDTHODS：10renal transplant patients at steady stage took domestic CsA capsules orally.Blood samples were collected at different time points within 12h.The blood concentration of CsA was determined by mFPIA assay.The correlation coefficient of CsA concentration with AUC0～12and AUC0～4was calculated and the difference of correlation coefficient was investigated.RESULTS：No statistical difference was found int-test among correlation coefficients between 0h and other sampling time except 0.5h and 0.75h（P＜0.05）.CONCLUSION：For renal transplant patients at stable stage who are given oral dose of domestic CsA capsules，c0is still an optimal therapeutic drug monitoring index.

Cyclosporine A；Therapeutic drug monitoring；Renal transplant；Monitoring index

R969.1；R979.5

A

1001-0408（2011）18-1663-03

Δ山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2007HZ011）；2009年度山東省藥學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)奧賽康中青年科研資助項(xiàng)目

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0538-2138123。E-mail：dongyaoshi@126.com

#通訊作者：主任藥師，博士。研究方向：藥物代謝與藥動(dòng)學(xué)。電話：0538-2138623。E-mail：mjzhoutj@sina.com

2010-08-09

2010-09-25）