三聯療法治療不穩定型心絞痛的療效觀察

黃超嵐

（浙江金華市人民醫院心內科，金華市 321000）

三聯療法治療不穩定型心絞痛的療效觀察

黃超嵐＊

（浙江金華市人民醫院心內科，金華市 321000）

目的：觀察依諾肝素、氯吡格雷、阿司匹林聯合治療不穩定型心絞痛的療效和安全性。方法：將2009年10月－2010年10月收治的100例不穩定型心絞痛患者隨機均分為觀察組和對照組。對照組給予阿司匹林起始劑量0.3g，之后0.1g，qd；氯吡格雷，負荷劑量300mg，然后75mg，qd，口服，6周為1個療程。觀察組在對照組基礎上加用依諾肝素鈉注射劑1mg·kg－1，q12h，皮下注射，持續應用3～7d。比較2組的治療效果和不良反應發生情況。結果：觀察組顯效34例，有效15例，無效1例，總有效率為98.0%；對照組顯效14例，有效22例，無效14例，總有效率為72.0%，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組心絞痛復發、急性心肌梗死和心源性猝死等心臟事件的發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論：依諾肝素、氯吡格雷、阿司匹林聯合治療不穩定型心絞痛療效優于氯吡格雷、阿司匹林聯合治療，且不良反應比較無顯著性差異。

依諾肝素；氯吡格雷；阿司匹林；不穩定型心絞痛；療效

不穩定型心絞痛是冠心病的一種，介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間，可以迅速發展為急性心肌梗死或心源性猝死，具有發病急、變化快、死亡率高的特點，及時、有效的治療至關重要。筆者2009年10月－2010年1月應用氯吡格雷、阿司匹林聯合依諾肝素治療50例不穩定型心絞痛患者，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月－2010年10月我院收治的100例不穩定型心絞痛患者，診斷均符合2007年中華醫學會心血管病學會制訂的《不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》建議的標準[1]。排除：（1）近3個月有顱內出血者；（2）近2年有消化道出血者；（3）凝血障礙者；（4）嚴重肝腎功能低下者；（5）慢性心功能不全者；（6）既往對阿司匹林等抗血小板藥物過敏者[2]。其中，男性62例，女性38例；年齡41～78歲，平均（62±11）歲；發病時間5d～11年，平均（2.2±6.7）年；初發勞累性心絞痛53例，惡化勞累性心絞痛22例，靜息性心絞痛14例，梗死后心絞痛8例，變異性心絞痛3例；合并糖尿病6例，高血壓20例，高脂血癥8例。隨機均分為觀察組和對照組，2組在年齡、性別、心絞痛分型、并發癥等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組均根據病情需要給予休息、吸氧、硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥、他汀類調脂藥等常規抗心絞痛治療。對照組給予阿司匹林（德國拜耳醫藥保健有限公司）起始劑量0.3g，然后0.1g，qd；氯吡格雷（波立維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司）負荷劑量300mg，然后75mg，qd，口服。觀察組在對照組基礎上加用依諾肝素鈉注射液（克賽，賽諾菲安萬特制藥有限公司）1mg·kg－1，q12h，皮下注射，持續應用3～7d。2組均6周為1個療程。

1.3 觀察指標

2周內心絞痛發作頻率、程度和持續時間改善情況；藥物不良反應；6周內心絞痛復發、心肌梗死和心源性猝死等心臟事件的發生情況。

1.4 療效判定標準[3]

顯效：心絞痛完全控制或發作次數減少≥90%；有效：心絞痛發作次數減少50%～89%；無效：心絞痛無變化或發作次數減少＜50%。顯效+有效＝總有效。

1.5 統計學方法

應用SPSS 12.0統計軟件進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

治療2周后，觀察組心絞痛發作頻率、程度和持續時間改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），詳見表1、表2。

表12 組治療后心絞痛發作頻率及持續時間（±s）Tab1 Frequency of angina attack and duration of 2groups after treatmen（t±s）

表12 組治療后心絞痛發作頻率及持續時間（±s）Tab1 Frequency of angina attack and duration of 2groups after treatmen（t±s）

組別觀察組對照組治療后9.8±2.032.5±4.3例數/n 5050發作頻率/次·d－1治療前5.0±1.24.8±1.2治療后1.2±1.13.0±1.4持續時間/h治療前82.1±17.281.6±16.6

表22 組治療后心絞痛改善程度比較（n）Tab2 Comparison of the improvement of angina between 2groups after treatment（n）

2.2 心臟事件

6周后，觀察組心絞痛復發、急性心肌梗死和心源性猝死的發生明顯低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表32 組心臟事件比較（n，%%）Tab3 Comparison of cardiac events between 2groups（n，%%）

2.3 不良反應

觀察組出現輕度皮膚紫癜1例，腹痛1例；對照組出現胃腸道不適3例，白細胞減少1例，均經對癥處理后緩解，未影響治療。2組均未見其他嚴重不良反應發生。

3 討論

不穩定型心絞痛是急性冠脈綜合征的重要組成部分，是冠心病的急性心臟事件。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，休息或夜間性心絞痛發作或出現心絞痛持續時間延長。主要包括初發型心絞痛、惡化勞累性心絞痛、靜息性心絞痛、梗死后心絞痛和變異性心絞痛。動脈粥樣硬化斑塊破裂誘發不完全阻塞性血栓形成，仍是不穩定型心絞痛的主要發病機制[3]。冠狀動脈狹窄和內膜損傷，出現血小板聚集，產生血管收縮物質血栓素A2，而前列環素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內皮源弛緩因子等濃度則降低，血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚體增加，形成冠狀動脈腔內血栓，導致冠狀動脈急性閉塞，心肌急性缺血壞死。因此，抗血小板聚集、抑制血栓形成在抗心絞痛的治療中非常重要[4]。

阿司匹林已完全被認為是抗血小板藥物，在抑制血栓烷A1（TXA1）途徑防止血栓形成的同時引起出血增加。試驗表明，其抗血栓作用缺乏劑量反應關系，而不良反應的發生與劑量增加有關[5]，低劑量的阿司匹林數日才能達到充分的抗血小板作用。氯吡格雷是一種新型的血小板聚集抑制劑，屬噻吩吡啶類藥物，通過抑制腺苷酸環化酶而抑制血小板，其不良反應遠小于噻氯吡啶，而且起效快，口服單劑量2h即可發揮抗血小板作用[6]。氯吡格雷與阿司匹林從不同機制發揮抗血小板效應，且氯吡格雷增強了阿司匹林對膠原誘導血小板聚集的作用效果，高危患者長期聯合應用阿司匹林和氯吡格雷，具有擴大藥效的作用[7]。依諾肝素通過抗凝血酶Ⅲ結合，催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa，其中主要通過抑制Ⅹa發揮作用。皮下注射依諾肝素生物利用度幾乎達到100%，抗凝作用穩定，無需監測活化部分凝血活酶時間（APTT），對血小板激活為主形成的血栓有幫助抗凝的作用[8]。本研究顯示，治療2周后觀察組心絞痛發作頻率、程度和持續時間改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），6周后2組心絞痛復發、急性心肌梗死和心源性猝死的發生情況，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），這可能與三藥聯用可以有效減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗性，從而進一步改善心肌灌注有關，說明三藥聯用可以有效發揮協同抗血栓作用，起效更快，控制急性癥狀，而且安全性良好。

[1] 中華醫學會心血管病學會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：299.

[2] 劉永峰，楊國嶸，魏 雄.辛伐他汀聯合低分子肝素治療不穩定型心絞痛40例療效分析[J].中國醫藥導報，2009（4）：51.

[3] 楊明剛.氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的效果觀察[J].中國當代醫藥，2010，17（9）：51.

[4] 趙倡武，邱春光.氯吡格雷治療不穩定型心絞痛300例臨床觀察[J].中國當代藥物應用，2010，4（8）：34.

[5] 盧文娟，馬麗娟，張正水.氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛臨床療效觀察[J].實用藥物與臨床，2010，13（24）：159.

[6] 張石革.二磷酸腺苷受體拮抗藥的療效評價及合理應用[J].中國全科醫學，2006，9（8）：656.

[7] 張 俊.氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的療效分析[J].中國實用醫藥，2010，5（19）：157.

[8] 中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國老年學學會心血管病專業委員會，中國醫師協會循證醫學專業委員會.依諾肝素在急性冠脈綜合征抗凝治療的中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49（1）：82.

Efficacy Observation of Triple Therapy in the Treatment of Unstable Angina

HUANG Chao-lan
（Dept.of Cardiology，Jinhua People’s Hospital of Zhejiang Provice，Jinhua 321000，China）

OBJECTIVE：To observe the therapeutic efficacy and safety of enoxaparin sodium combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of unstable angina.METHODS：100patients suffering from unstable angina from Oct.2009to Oct.2010in our hospital were randomly divided into observation group and control group，with 50patients in each group.The patients in the control group were treated with aspirin（loading dose 0.3g，and then 0.1g，qd）and clopidogrel（loading dose 300mg，and then 75mg，qd），6weeks for a period of the treatment.While enoxaparin sodium（1mg·kg－1，q12h，i.h，3～7d）was added to the patients of the observation group.The therapeutic efficacy and adverse drug reactions were compared between 2groups.RESULTS：In the observation group，there were 34markedly effective cases，15effective cases，1invalid case，with total effective rate of 98.0%；in control group，there were 14markedly effective cases，22effective cases，14invalid cases，with total effective rate of 72.0%；There was significant difference between 2groups（P＜0.05）.But the incidence of cardiac events including recurrent angina，acute myocardial infarction，sudden cardiac death of the observation group was significant lower compared to the control group（P＜0.05）.CONCLUSION：The therapeutic efficacy of enoxaparin sodium combined with clopidogrel and aspirin is better than clopidogrel combined with aspirin in the treatment of unstable angina.Adverse drug reaction has no significant difference.

Enoxaparin sodium；Clopidogrel；Aspirin；Unstable angina；Therapeutic efficacy

R542.2

A

1001-0408（2011）20-1864-02

＊主治醫師，碩士。研究方向：心血管病的防治。電話：0579-82340887。E-mail：huangchaolanxb@163.com

2011-01-04

2011-03-31）