皮下潛行穿刺法對老年PICC術后并發癥的影響

方慶鳳

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)自 1992年德國醫生 Forssmann首次使用以來[1],因其操作簡便,成功率高,能夠安全地輸注刺激性藥物,保護病人血管,可由護士操作等優點,現已廣泛應用于臨床。但是作為有創性操作,其并發癥的發生不容忽視。為了探討行之有效的方法降低PICC術后并發癥,我院2007年7月—2010年2月對70例接受PICC穿刺術的病人分別采用兩種穿刺方法進行置管和比較,在降低PICC術后并發癥方面取得了一定的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月—2010年2月進行PICC穿刺術70例,其中男55例 ,女15例 ;年齡65歲 ～ 90歲(78.70歲±11.72歲);肺癌31例,胃癌14例,腦梗死后遺癥伴肺部感染 8例,左乳腺癌5例,直腸癌5例,肝癌5例,淋巴瘤1例,平滑肌肉瘤1例。隨機分為實驗組、對照組,每組35例。兩組病人年齡、凝血酶時間、血小板數比較,差異無統計學意義,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 對照組采用常規穿刺法穿刺,其中肘部貴要靜脈穿刺27例,肘正中靜脈穿刺5例,頭靜脈穿刺3例;實驗組采用皮下潛行穿刺,其中肘部貴要靜脈穿刺29例,肘正中靜脈穿刺4例,頭靜脈穿刺2例。兩組病人均為住院病人,觀察3個月以上。按PICC穿刺常規評估病人、病情、血管條件、穿刺前的溝通與健康宣教,采用美國巴德公司生產的單腔三向瓣膜式導管(型號為4.0Fr,長度為60 cm,內徑為0.85 cm,流速為 300 mL/h～500 mL/h),按照PICC使用指南,選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈作為穿刺血管,用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關節,然后向下至第3肋間的距離,常規消毒、鋪洞巾。對照組在血管上方以15°～30°進針,見回血后推進導管鞘,按壓穿刺點上方3 cm～5 cm血管1 min～2 min后緩慢勻速送管,達到預定長度,確定導管在血管內后拔出導絲,脈沖式推入生理鹽水20 mL,接上肝素帽,用長7 cm、寬5 cm的4層無菌紗布壓迫,用3M敷料固定,并拍攝胸部X線片,顯示置管前端到達第2肋間～第3肋間。實驗組穿刺點在距離血管旁1 cm處進針向著血管方向皮下潛行,刺入血管見回血后其余同對照組。

1.2.2 觀察指標 觀察穿刺點滲血、靜脈炎、導管滑脫3個月。

1.2.3 排除干擾因素 兩組病人均由同一人進行穿刺,以排除穿刺方法、穿刺技巧、穿刺習慣等因素的影響,PICC維護、健康宣教均由統一培訓的注冊護士進行。

1.2.4 并發癥判斷標準

1.2.4.1 靜脈炎 導管出口部位出現硬結或紅斑,發熱、疼痛或觸痛[2],Ⅰ度:紅、腫、靜脈無條索狀改變、觸摸無硬結。Ⅱ度:紅、腫、靜脈有條索狀改變、觸摸無硬結。Ⅲ度:紅、腫、靜脈有條索狀改變、觸摸有硬結[3]。本研究以Ⅰ度靜脈炎為判斷標準。

1.2.4.2 穿刺點滲血 大量滲血:血將紗布完全滲透;中量滲血:滲血范圍在紗布的1/2～2/3;小量滲血:滲血范圍不超過紗布的1/4。本研究以中量滲血為判斷標準。

1.2.4.3 導管滑脫 導管脫出5 cm以上,或導管功能喪失不能繼續使用。

1.2.5 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗。

2 結果(見表2)

表2 兩組病人PICC術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1 皮下潛行穿刺可減少機械性靜脈炎的發生 PICC置管術后最常見的并發癥是靜脈炎[4]。75%的靜脈炎的發生與護士的穿刺技術有關[5],改進穿刺技巧可減少機械性靜脈炎的發生。皮下潛行穿刺可減少對血管的刺激與損傷:穿刺速度慢,穿刺經過1 cm皮下通道因而進入血管的速度慢,對血管壁造成的沖擊摩擦小,引起的血管損傷小;而常規穿刺法皮膚進針點和血管的穿刺點近,進入血管的速度快,對血管的損傷大。皮下潛行穿刺可減少導管的滑脫,導管反復進出穿刺點內外增加了對血管的摩擦,從而增加靜脈炎的可能性。有報道,導管的滑脫是機械性靜脈炎的易發因素[6]。有研究顯示,最佳穿刺點在肘窩下2橫指、腕上4橫指處[7],而往往多數病人此部位的血管較細,顯現不如肘窩處明顯,如果在此處行常規穿刺易造成穿刺失敗和血管損傷,引起機械性靜脈炎。而行皮下潛行穿刺避免了因血管因素帶來的操作失敗,減少靜脈炎的發生。要經過1 cm的皮下通道,可阻止皮膚菌群遷移至深靜脈,常規穿刺皮膚進針點和血管穿刺點近而失去了皮下通道這個屏障易使皮膚細菌遷移至血管;同時皮下潛行穿刺法局部滲血少,血液作為細菌培養基,容易使細菌定植、繁殖,而減少滲血是預防皮膚感染重要環節。

3.2 皮下潛行穿刺局部滲血少 局部滲血多發生在穿刺后的24 h～48 h,皮下潛行穿刺因皮膚進針點與血管進針點有一定的距離,針尖進入皮膚后再進入血管,穿刺速度慢,可因皮下通道的阻擋,防止血液從血管噴涌而出,皮下血管穿刺點凝固的血痂由于皮膚的彈性回縮,不易脫落;常規穿刺法針尖沒有皮下潛行,進皮和進血管同時進行,針尖進入血管的速度快,血管外無皮膚阻擋,血液快速外涌,而病人短期內活動時,剛剛凝固的血痂沒有皮下組織的固定易松動脫落,血液直接從血管與皮膚穿刺處滲出,造成血液外滲。

3.3 皮下潛行穿刺不易發生導管滑脫 導管滑脫、導管未達到預期位置是機械性靜脈炎的易發、好發因素,聚酯纖維套一般需3周～4周才能被結締組織包裹固定[6],皮下潛行穿刺經過皮下隧道對導管具有一定的固定作用,而常規穿刺法因皮下組織少,皮膚與血管易形成竇道,手臂屈伸時肌肉帶動導管在穿刺點內外來回進出,易造成導管滑脫,導管達不到預期位置。導管對穿刺點的刺激也易引起出血及感染。

3.4 預防并發癥需要規范的操作和維護 PICC并發癥及異常情況的發生有多種因素,穿刺方式的改進是其中的一個環節,應主動干預,防患于未然,在進行PICC穿刺前應正確評估置管部位和合適的血管、合理選擇置管時機、嚴格規范置管操作和維護。皮下潛行穿刺法具有出血少、導管不易滑脫、靜脈炎發生率低等優點,保護病人血管,減輕病人痛苦,增加了病人對治療的依從性。因此,穿刺時盡量采用皮下潛行穿刺法。

[1]陳蕤.外周導入中心靜脈置管及其護理[J].實用護理雜志,1997,13(8):409.

[2]Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis,2001,32(9):1249-1272.

[3]宋宇,王欣然,韓斌如.PICC置管后機械性靜脈炎的防護進展[J].中華護理雜志,2008,43(3):266-267.

[4]Loewenthal MR,Dobson PM,Starkey RE,et al.The peripherally inserted central catheter(PICC):A prospective study of its natural history after cubital fossa insertion[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(1):21-24.

[5]陳春燕.PICC導管致靜脈炎的護理干預與效果評價[J].全科護理,2009,7(2C):509-510.

[6]Falkowski A.Improving the PICC insertion process[J].Nursing,2006,36(2):26-37.

[7]黃石群,胡敏芝,梁艷芳,等.PICC穿刺部位對并發癥發生率的影響[J].右江醫學,2007,35(4):401-402.