rhG-CSF、蒙脫石散、蜂蜜混合用于化療病人口腔潰瘍的療效研究1)

王曉萍,鄭肖芬,張愛芬,張新友

口腔潰瘍是惡性腫瘤病人化療中或化療后常見并發癥,表現為口腔黏膜紅腫、潰瘍、疼痛,嚴重者影響進食,或成為感染的門戶而加重病情。其不僅發生率高,而且自然愈合時間長。近年來,有報道用重組人粒細胞刺激因子(rhG-CSF)加鹽水含漱[1]或用蒙脫石散直接涂抹潰瘍處[2],但Ⅲ度、Ⅳ度潰瘍療效差,愈合時間長。2009年1月—2010年 4月采用rhG-CSF、蒙脫石散、蜂蜜混合涂抹潰瘍,起效快,療效高,同時對食管疼痛效果好。茲報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2009年1月—2010年4月在我科住院的化療后合并口腔潰瘍的病人90例次,以甲氨蝶呤、門冬酰胺酶、環磷酰胺、阿糖胞苷、柔紅霉素等組成的聯合方案化療,男49例次,女41例次;平均年齡33.2歲(7歲～75歲);急性白血病70例次,淋巴瘤20例次;潰瘍單發 11例次,多發79例次;潰瘍分布雙側咽部、頰部、弓隆、上顎、舌尖、舌下、牙齦、上下唇部內側等,潰瘍面積(0.2×0.3)cm2～(5.0×6.0)cm2;Ⅰ度17例,Ⅱ度26例,Ⅲ度 35例,Ⅳ度12例。按照世界衛生組織(WHO)的標準[3],Ⅰ度:黏膜充血水腫,輕度疼痛;Ⅱ度:黏膜充血水腫,點狀潰瘍,中度疼痛;Ⅲ度:黏膜充血水腫,片狀潰瘍,疼痛加劇,影響進食;Ⅳ度:黏膜大面積潰瘍、劇痛,不能進食。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 各組用藥前均先用生理鹽水漱口,后用復方氯己定含漱10 min,再用5%碳酸氫鈉含漱10 min。A組采用rhG-CSF 100 μ g、蒙脫石散6 g～9 g、蜂蜜少許用一次性杯和無菌棉簽調勻成糊狀物涂抹潰瘍面,禁食、禁水、不做吞咽動作30 min以上,然后緩慢吞咽藥物,保留在食管一定時間,不飲水,飯后及睡前使用,每天4次。余下的藥物存放在冰箱使用,每天現配現用。B組使用 rhG-CSF 100 μ g加入生理鹽水40 mL(用50 mL注射器抽吸),注入口腔 10 mL,禁食、禁水、不做吞咽動作30 min以上,然后將藥物咽下,飯后及睡前使用,每天 4次。余下的藥物存放在冰箱使用。C組用蒙脫石散直接覆蓋潰瘍面,禁食、禁水、不做吞咽動作30 min以上,飯后及睡前使用,每天4次。A組30例次,男19例次,女 11例次;平均年齡30.8歲(7歲～66歲);急性白血病25例次,淋巴瘤5例次;其中粒細胞缺乏16例次,粒細胞缺乏持續時間平均 6.58 d。B組 30例次,男17例次,女13例次;平均年齡 36.4歲(12歲～61歲);急性白血病23例次,淋巴瘤 7例次;其中粒細胞缺乏13例次,粒細胞缺乏持續時間平均 6.37 d。C組30例次,男 13例次,女17例次,平均年齡32.5歲(7歲～75歲)。急性白血病22例次,淋巴瘤8例次;其中粒細胞缺乏7例次,粒細胞缺乏持續時間平均4.30 d。

1.2.2 觀察指標及療效評定 分別觀察3組不同潰瘍分度的愈合時間。3 d內潰瘍完全愈合為顯效;4 d～6 d潰瘍完全愈合為有效;>6 d潰瘍未完全愈合或潰瘍加重為無效。有效率為顯效與有效例數之和占總數比例。

1.2.3 統計學方法 組間樣本均數的比較用t檢驗,率的比較用U檢驗。

2 結果

2.1 3組口腔潰瘍治療療效比較(見表1)

表1 3組口腔潰瘍療效比較

2.2 3組口腔潰瘍愈合時間比較(見表2)

表2 3組口腔潰瘍愈合時間比較

3 討論

影響口腔潰瘍愈合的因素很多,除了潰瘍分度、潰瘍面積、中性粒細胞數量外,藥物是否到達潰瘍部位及藥物在局部停留時間長短是重要因素。單獨使用rhG-CSF能促進前體細胞增殖分化、成熟以及對抗原提呈細胞、成纖維細胞、角質細胞有不同的刺激作用,能特異性地作用于表皮細胞,促進其增殖分化,從而增加細胞數量,修復損傷細胞[4],因此有效地減輕口腔黏膜炎的程度和縮短口腔黏膜炎的持續時間[5],但單獨采用rhGCSF水溶液含服或漱口,一是由于食管的解剖位置及其自動蠕動功能使得藥物貼壁時間短,二是水溶液中rhG-CSF濃度太低,當口腔潰瘍分度>Ⅱ度或潰瘍面積大,其對潰瘍修復效果差;從本組研究資料中獲得,Ⅲ度愈合需要10 d以上,Ⅳ度無效。其不能有效地保護潰瘍面,使潰瘍面不斷接觸來自食物的物理或化學性刺激及細菌在潰瘍面易于生長。單純采用蒙脫石散局部用藥,因其是層紋結構及非均勻性電荷分布,具有極高吸附性,對病毒、細菌及其毒素等多種攻擊因子具有吸附、固定作用[6,7],使其失去致病能力;利用對消化道黏膜的覆蓋能力,加強了蒙脫石散對黏膜屏障保護作用,從而促進口腔潰瘍的愈合,但由于口腔黏膜完整性的維持有賴于免疫系統的正常功能[8],當粒細胞嚴重缺乏時,潰瘍難以愈合。研究發現,蒙脫石散對無潰瘍的Ⅰ度效果不明顯,Ⅱ度潰瘍效果較好,面積小的Ⅲ度潰瘍愈合需8 d以上、Ⅳ度潰瘍無效。本組研究對象以急性白血病為主,在強劑量的化療藥物使用后1周～2周出現中性粒細胞絕對值逐漸下降,口腔潰瘍隨之發生,嚴重時粒細胞絕對值<0.1×109/L,且持續時間1周左右,尤其是甲氨蝶呤、門冬酰胺酶對口腔黏膜有很大殺傷作用,往往潰瘍分度在Ⅱ度以上而且潰瘍面積較大,rhG-CSF無潰瘍黏膜保護作用,蒙脫石散無刺激粒細胞增長及促進表皮細胞增殖分化,無論是單用rhG-CSF還是單用蒙脫石散效果都不盡如人意。采取rhG-CSF、蒙脫石散、蜂蜜混合糊治療潰瘍愈合時間短,主要利用了rhG-CSF具有促進粒細胞增長、提高機體免疫力功能及對成纖維細胞、角質細胞有不同的刺激作用和蒙脫石散對潰瘍黏膜的保護作用,同時蜂蜜起到了很好的協同作用。近年來,臨床上用蜂蜜輔助治療皮膚潰瘍[9,10]和壓瘡[11]有一定的療效,原因是蜂蜜中的葡萄糖氧化酶和葡萄糖酸反應產生低濃度的過氧化氫能有效殺菌,同時不傷害細胞組織[9]。rhG-CSF、蒙脫石散、蜂蜜三合為一起到了更強的功效;對于食管疼痛病人,單用rhG-CSF鹽水溶液經過食管速度快,單用蒙脫石散無法到達食管,因此對食管痛的治療起不到效果。A組利用了糊狀體的物理作用,吸附于潰瘍面,不僅能到達口腔各個部位,糊狀體中rhG-CSF含量高,而且藥物停留局部時間長,通過吞咽,糊狀藥物在食管緩慢滲透,消除食管疼痛和進食困難。經過治療,A組7例食管疼痛進食困難病人全部愈合,這就是A組優于單獨使用rhG-CSF或蒙脫石散之處。

總之,rhG-CSF、蒙脫石散、蜂蜜混合糊狀物芳香、味甜,口感好,副反應少,治療化療后誘發的口腔潰瘍療程短,尤其可減輕食管疼痛得以順利進食,減少并發癥,提高病人生活質量和延長生存期。

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