結腸及直腸手術圍術期低體溫與手術部位感染的關系研究1)

黃小紅,謝小玲,洪 華,祝妍華,邱偉婷

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是外科手術的并發(fā)癥之一,不僅明顯影響病人的預后,甚至導致死亡。美國(center of disease Control,CDC)國家醫(yī)院感染監(jiān)視系統(tǒng)資料顯示,SSI是第3位常見的醫(yī)院感染,占住院病人醫(yī)院感染的14%～16%,其中結腸、直腸外科手術的SSI發(fā)生幾率較高,為8.6%～9.7%[1]。T raci等[2]報道達到 26%。研究結果表明,引起SSI的因素包括肥胖、預防性抗生素使用不當、缺乏血糖控制以及低體溫等。目前就圍術期低體溫是引起SSI的助因還是獨立因素尚有學術上的爭議[2-4],為探討SSI發(fā)生是否和術中體溫變化相關,分析結腸、直腸手術圍術期保溫對SSI發(fā)生的干預作用,于2008年7月—2010年10月對180例施行結腸、直腸手術病人進行了對照研究。現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 180例均經病理診斷為直腸癌或結腸癌,根據(jù)大腸癌Dukes分期:A期67例,B期80例,C期30例,D期3例。排除標準:確診人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)、懷孕、吸煙、術前30 d有輸血史、呼吸道與耳鼻喉感染、血糖控制不佳以及接受器官移植者。病情分級均符合美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)評分1級～2級。按隨機原則將180例病人分為對照組和觀察組,每組90例,兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組均在術前采用緩瀉劑、清潔灌腸及口服抗生素進行腸道準備并在術前預防性地靜脈應用抗生素至術后4 d或5 d;麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉 0.1 g和阿托品0.5 mg。病人入手術室安靜10 min后常規(guī)安置惠普多參數(shù)監(jiān)護儀,采用氣管插管靜吸復合麻醉。開放靜脈通路后,術中靜脈輸注復方氯化鈉溶液4 mL/(kg·h)～6 mL/(kg·h),或根據(jù)術中病情調節(jié)輸液速度。

1.2.2 保溫措施 對照組病人入室后手術前采用常規(guī)保暖措施,即手術臺鋪雙層棉質臺布,加蓋毛毯;麻醉后常規(guī)用中單將雙上肢分別固定于兩側胸壁,消毒后覆蓋無菌大單。術中所輸液體、血液及沖洗液均為室溫,不做加溫處理。觀察組病人在常規(guī)護理基礎上,圍術期控制室溫在24℃～26℃;手術前手術臺除常規(guī)鋪雙層棉質臺布外,加鋪美國泰克公司生產的可調溫專用電子加溫毯,手術開始后病人下半身加蓋充氣溫控毯(設定溫度40℃);所輸液體全部采用輸液加溫裝置(美國MALLINCKRODT,Warmflo FW-588)加溫至39℃～40℃(由于加溫液體經一段延長管連接病人靜脈,造成熱量損失,故加熱溫度需略高于37℃);使用經40℃溫水浸泡后的血紗,手術所需沖洗液(0.9%氯化鈉注射液或滅菌蒸餾水)均需放入電熱恒溫箱內加熱至40℃后使用;各項保溫措施維持至術后24 h,之后根據(jù)病人情況進行調整。由于病人術后常發(fā)生吸收熱,故圍術期體溫監(jiān)測到術后24 h止。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 比較兩組低體溫發(fā)生率 采用惠普多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)及電子耳溫。 以術前 30 min,術中 30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min,術后 1 h、3 h、7 h、12 h、24 h 為主要體溫監(jiān)測點,凡在圍術期任一監(jiān)測點出現(xiàn)1次中心體溫低于36℃者(中心溫度為34℃～36℃稱為淺低溫[3])判定為出現(xiàn)低體溫。

1.2.3.2 比較兩組SSI發(fā)生率 SSI診斷標準包括切口淺部感染、切口深部感染、器官或腔隙感染[1]。術后感染定義為手術后到出院前或手術后30 d(有植入物1年)內發(fā)生的細菌感染,病歷記載的術后切口紅腫或出現(xiàn)膿性分泌物或切口分泌物細菌培養(yǎng)陽性或切口自發(fā)性裂開,須重新縫合進行引流或術后重新開放傷口;術后腹腔、盆腔深部組織感染的診斷依據(jù)為:在計算機分層掃描或B超定位下抽出膿液或抽出液細菌培養(yǎng)陽性或經剖腹探查證實有膿性分泌物存在[5]。采用雙盲法由專人負責評價圍術期低體溫和SSI發(fā)生。

1.2.3.3 比較不同程度低體溫SSI分布情況 將180例病人體溫指標按波動范圍分為35.5℃以下、35.5℃～36.4℃、36.5℃以上3個等級;手術切口愈合按甲、乙、丙三級評價[6],分析不同程度低體溫手術切口愈合分級分布情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 計量資料分析采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組體溫、低體溫發(fā)生率及SSI發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組病人圍術期體溫、低體溫發(fā)生率及SSI發(fā)生率比較

2.2 不同程度低體溫切口愈合情況比較(見表3)

表3 不同程度低體溫切口愈合情況比較 例

3 討論

本研究所選擇的病例都是嚴格篩選普外科單一病區(qū)的直腸、結腸手術病例,不存在醫(yī)院間、科室間的差別。在手術器械、物品及敷料的消毒、手術人員洗手、戴手套的方法、病人手術區(qū)消毒、鋪無菌巾的方法、手術室的管理及手術中的無菌原則等與術后感染有關的因素上是相同的,因而避免了環(huán)境因素對術后感染率的影響。圍術期輕度低體溫可增加術中出血量,增加輸血需求,誘發(fā)心律失常,因而增加住院費用。也有研究指出,圍術期輕度低體溫會引起術后SSI的發(fā)生。同時也有越來越多的病人對手術間、復蘇室的保暖條件不滿意[3]。由于直腸、結腸手術屬污染或可能污染手術,且手術所需時間較長,SSI是最常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計,發(fā)生率為5%～40%[6,7]。本研究通過對180例結腸、直腸手術病人的觀察可以初步得出結論:①通過對病人進行圍術期間的體溫保護,可以有效預防輕度低體溫的發(fā)生。②圍術期采取保溫措施的病人術后SSI發(fā)生率低于對照組。③SSI發(fā)生與圍術期低體溫發(fā)生密切相關,且體溫越低SSI發(fā)生率越高,圍術期應重視病人體溫保護。

3.1 圍術期輕度低體溫產生的原因分析及預防 人體溫度調節(jié)系統(tǒng)通常保持機體核心溫度在37℃左右,而在結腸、直腸手術過程中,人體溫度調節(jié)系統(tǒng)受到麻醉的抑制、手術室溫度低、體腔暴露和輸入低溫液體的影響,核心體溫在全身麻醉的1 h將降低1.0℃～1.5℃[3],與本研究對照組體溫監(jiān)測結果吻合;術前2 h預熱可以有效預防局部麻醉和全身麻醉引起的低體溫發(fā)生,有效的體溫保護措施包括環(huán)境控制和使用加溫的液體[3,4],本研究觀察組體溫結果證實了此觀點。

3.2 結腸、直腸術后SSI的引發(fā)原因分析及預防 諸多因素被認為可以引發(fā)SSI,包括肥胖、不正當使用預防性抗生素、血糖控制不佳、低體溫及術中輸血等[2,6]。低體溫引起SSI的主要原因是血管收縮引起皮下組織灌注減少,從而氧供減少,使嗜中性粒細胞不能維持正常的氧化,降低殺菌能力,傷口皮下組織缺氧是SSI發(fā)生最直接的危險[3]。低體溫還將增加氮的丟失,減少傷口愈合的重要物質——膠原生成而引發(fā)SSI。基于低體溫將導致1/3接受結腸、直腸手術的病人術后發(fā)生SSI的研究結果,美國CDC計劃至 2010年將SSI發(fā)生率降至 25%。SSI預防指南已明確提出,必須維持結腸、直腸手術病人的正常體溫,確保所有病人任何時候的溫暖,舒適是病人最重要的感受[8]。然而,本組研究結果顯示,通過保溫,仍不能完全控制SSI的發(fā)生,充分說明SSI的發(fā)生是多因素導致的,切實防控必須經多方面的共同努力。

[1]馮宇.結腸直腸手術部位感染的手術技術因素及其預防[J].外科理論與實踐,2006,11(5):446-447.

[2]T raci LH,James AH,Robert LS,et al.Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in olorectal operations[J].American College of Surgeons,2007,205(3):432-438.

[3]Mauermann WJ,Nemergut EC.The anesthesiologist's role in the prevention of surgical site infections[J].Anesthesiology,2006,105(2):413-421.

[4]鄭永梅,張艷莉,胡俊英,等.手術部位感染的預防和控制[J].全科護理,2009,7(2A):338-339.

[5]肖穎,黃文起,賴仁純,等.結、直腸腫瘤病人圍術期輸血與術后感染的關系[J].中華麻醉學雜志,2003,23(5):336-338.

[6]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:78.

[7]劉宗榮,朱易凡,馬涂,等.結直腸癌手術后感染并發(fā)癥的調查和分析[J].中國普通外科雜志,2008,17(1):104-106.

[8]Jan Odom-Forren.Preventing surgical site infection[J].Nursing,2006,36(6):58-63.