股骨頸骨折58例臨床治療分析

薛巨濤

(山東省巨野縣北城醫(yī)院，山東 巨野 274900)

股骨頸骨折多發(fā)生于中老年人，隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)病率日漸增高。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，骨不愈合率較一般骨折高，且易發(fā)生股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，治療時(shí)有較大的難度［1］。筆者經(jīng)多年臨床病例積累，隨訪股骨頸骨折患者58例，根據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，作如下分析報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本院2007年3月至2009年1月收治股骨頸骨折患者58例，年齡49－83歲，平均年齡69.6歲，其中60歲以下者6例(占10.3%)，60歲以上者52 例(占89.7%);男 20 例(占34.5%)，女 38 例(占65.5%);骨折原因?yàn)?車禍傷38例，高空墜落傷13例，其他原因損傷7例;合并其他部位損傷者18例，其中合并頭部損傷9例，胸部損傷4例，腹部損傷4例，骨盆骨折5例，同側(cè)髕骨、脛腓骨骨折6例。58例患者均為新鮮骨折，41例患者在3－7d內(nèi)手術(shù)，17例患者采取保守治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療:41例手術(shù)患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉(36例)或氣管內(nèi)插管全麻(5例)。根據(jù)病人具體情況與麻醉科醫(yī)生協(xié)商決定。術(shù)中采用心電監(jiān)測(cè)，以便隨時(shí)了解血壓、心律和呼吸的變化。除一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，骨折移位者采用Whitman氏手法復(fù)位、患肢皮膚牽引，時(shí)間為3－5d，牽引的重量可以根據(jù)病情進(jìn)行，一般在5kg左右，這樣多數(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中不必再做骨折復(fù)位。手術(shù)治療患者41例，其中三翼釘固定10例，AO空心釘固定8例，滑動(dòng)式鋼板DHS固定15例，人工全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例。手術(shù)均在C形臂 X線機(jī)透視下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間90－120min。全部患者手術(shù)順利，無(wú)1例術(shù)中死亡。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染和肺部感染。出凝血時(shí)間正常者一般不給止血藥。加強(qiáng)全身護(hù)理，防止褥瘡、肺部感染及下腔靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開(kāi)始深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)咳嗽排痰。3－5d后即可坐起，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾顒?dòng)。人工全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2周，可在床邊坐起就餐，3－4周后可扶拐杖下地活動(dòng)。其他固定者需3個(gè)月后拍X片證實(shí)骨折愈合后，才能扶拐杖下地活動(dòng)。伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及多發(fā)傷者要適當(dāng)延長(zhǎng)下地活動(dòng)時(shí)間。

1.2.2 保守治療:17例患者因身體原因不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)而采取保守治療。患肢均采用外展骨牽引。定期復(fù)查X線片，隨時(shí)調(diào)整牽引重量和方向。攝片有骨痂生長(zhǎng)者，拆除骨牽引扶拐杖下地活動(dòng)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)高血壓、心臟病、糖尿病等并存疾病的有效治療。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):58例患者隨訪時(shí)間為2－3年，根據(jù)Johner－Wruhp法標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，分為優(yōu)、良、中、差四級(jí)。凡骨折在正常愈合所需的時(shí)間內(nèi)(一般為4個(gè)月)仍未達(dá)到骨折完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)，稱為骨延遲愈合;如骨折8個(gè)月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接的，稱為骨不愈合［2］。

表1 兩種治療方法的治療效果 n(%)

2.2 結(jié)果:41例手術(shù)患者術(shù)后按Johner－Wruhp法評(píng)分。其中優(yōu)25例，良6例，中7例，差3例，優(yōu)良率為75.6%。兩種治療方法治療效果見(jiàn)表1。

3 討 論

中、老年人是股骨頸骨折的好發(fā)人群，從X線片上看58例患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。老年患者較多，且女性多于男性，故筆者認(rèn)為股骨頸骨折是在骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上所致的一種病理性骨折。在藥物治療時(shí)要注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D3。同時(shí)近年來(lái)由于汽車等交通工具的增多，因外傷導(dǎo)致的股骨頸骨折的不斷上升。股骨頸骨折的骨折部位多發(fā)生在股骨頸的基底部，由于髖部的肌肉豐富，移位和癥狀多會(huì)不明顯，容易造成漏診，治療方法也比較復(fù)雜。同時(shí)股骨頸骨折由于其特殊的解剖特點(diǎn)而不易愈合，長(zhǎng)期愈合不良則會(huì)發(fā)展為股骨頭缺血壞死。如發(fā)生在老年人，因其生理功能較差且大多合并一種或多種慢性疾病，骨折后易發(fā)生并發(fā)癥。

目前臨床上治療方法主要有手術(shù)治療和保守治療兩種，手術(shù)治療的方法很多，但是療效得到肯定的并不多［3］，臨床應(yīng)用較多的主要分為兩類［4］:①聯(lián)合兩種或多種內(nèi)固定方法:聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定可以對(duì)患者的兩處或多處骨折進(jìn)行分別處理，提高手術(shù)效果，同時(shí)可以減少不同部位手術(shù)間的干擾，降低手術(shù)難度，減輕患者痛苦。②單一裝置同時(shí)固定兩處或多處骨折，這種方法用一種器械同時(shí)完成股骨兩處或多處的骨折固定，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是會(huì)增加技術(shù)難度和操作的復(fù)雜性。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者骨折的部位及損傷情況及患者全身情況選取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。同時(shí)還應(yīng)注重術(shù)后的功能鍛煉，防止術(shù)后愈合延遲、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)正常生理功能。

三翼釘是最早用于治療股骨頸骨折的內(nèi)固定物。因其固定方法簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短在臨床上較為常用。但它對(duì)股骨頭的血液循環(huán)破壞較大、缺乏對(duì)抗剪力的作用等缺點(diǎn)也較明顯，骨不愈合率和股骨頭壞死率較高。

AO空心釘是目前最為常用的內(nèi)固定物。它具有很高的強(qiáng)度及抗剪、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)能力，可使骨折端獲得良好的加壓。手術(shù)創(chuàng)傷小，操作也相對(duì)簡(jiǎn)便，相比于人工關(guān)節(jié)置換費(fèi)用較低。但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折效果較差，有繼發(fā)骨折移位、髖內(nèi)翻和股骨頭壞死的可能［5］。

滑動(dòng)式鋼板DHS可對(duì)股骨頸后外側(cè)粉碎、骨折端缺乏復(fù)位后骨性支持者提供可靠的支持。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)抗扭轉(zhuǎn)能力較差，可在主釘上方擰入1顆加壓螺釘以防止旋轉(zhuǎn)。滑動(dòng)式鋼板DHS的并發(fā)癥有髖內(nèi)翻畸型、螺釘割裂股骨頭頸、鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等。

全髖置換術(shù)因其術(shù)后疼痛輕，術(shù)后功能良好，已成為老年股骨頸骨折一種重要的治療方式。主要并發(fā)癥是術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位和深靜脈血栓形成。術(shù)后24h內(nèi)是深靜脈血栓形成的高發(fā)期，應(yīng)注意預(yù)防，同時(shí)也要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。

保守治療主要適用于身體條件較差、不能耐受或不愿接受手術(shù)的患者，保守治療的方法主要有牽引、石膏固定和穿防旋鞋制動(dòng)治療。但保守治療只適用于Garden I、Ⅱ型骨折患者。同時(shí)骨折斷端沒(méi)有進(jìn)行加壓復(fù)位，患者需長(zhǎng)期臥床，容易引起褥瘡、吸入性肺炎、下肢深靜脈血栓等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療效果大受影響。本文中采用保守治療法的患者骨不愈合率和股骨頭缺血性壞死率較高。保守治療的療效除與治療方法的局限性有關(guān)外，還與其治療對(duì)象身體狀況差、恢復(fù)不理想有關(guān)。因此不能因?yàn)楸Ｊ刂委煹挠下什焕硐刖头穸ㄆ渲委熜ЧＡ硗獗Ｊ刂委熤胁l(fā)癥的預(yù)防很關(guān)鍵。褥瘡、吸入性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥是可以預(yù)防的。在保守治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)患者的護(hù)理，定時(shí)翻身，對(duì)身體的受壓部位進(jìn)行按摩;進(jìn)食或給予鼻飼時(shí)，注意防止食物或胃內(nèi)容物吸入氣管;術(shù)后注意被動(dòng)活動(dòng)肢體，血液高凝患者給予抗凝治療。

手術(shù)治療和保守治療的患者均應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉，骨關(guān)節(jié)在損傷后如一直不進(jìn)行活動(dòng)，受傷部位的滲血和滲液會(huì)發(fā)生機(jī)化并出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)及韌帶的粘連。同時(shí)，其支配的肌肉也會(huì)發(fā)生萎縮。在術(shù)后早期，可給予理療、按摩、推拿等方法，隨著骨折的恢復(fù)，可逐漸進(jìn)行主動(dòng)鍛煉和肌肉的等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練。

在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)股骨頸骨折患者不同的情況，選擇合適的治療方法。盡量做到早期診斷，及時(shí)治療，采取合理有效的治療方法，提高療效，改善患者預(yù)后，盡早恢復(fù)正常生理功能。

［1］劉張章，呂龍.股骨頸骨折治療的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(2):209 －212.

［2］彭俊良.高齡老人股骨頸骨折的臨床治療分析［J］.中國(guó)骨傷，2000，13(6):360.

［3］吳敏，肖玉周，周建生，劉振華.手術(shù)治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(2):149.

［4］聶書偉.同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折7例臨床分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(20):1875.

［5］趙云磊.兩種手術(shù)方法治療老年股骨頸骨折的療效分析［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25(146):63－64.

［6］紀(jì)泉，路奎元.老年人股骨頸骨折三種治療方法的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2004，17(3):186 －188.