椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療老年性胸腰椎壓縮性骨折體會(huì)

李華杰

(安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，安徽 滁州 239000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF)，目前是困擾老年腰背痛患者的各種頑癥之一［1］。我院2008年1月至2010年7月期間采用椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療老年性腰椎壓縮性骨折共14例，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次分析共涉及14例患者，其中包括男4例，女10例，年齡60－81歲，平均73歲。患者均具有腰背疼痛和腰背活動(dòng)受限的表現(xiàn)，未見神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查(X線平片、CT、MRI)確診。其中6例行椎體成形術(shù)，8例行后凸成形術(shù)。均術(shù)后1d下地活動(dòng)。

1.2 手術(shù)操作

1.2.1 椎體成形術(shù):患者于手術(shù)床上采取俯臥式，給以局麻方式麻醉，保持心電圖監(jiān)測(cè)，取雙側(cè)椎弓根入路，腰背表面放置克式針，以C形臂定位，將疼痛椎體的椎弓根體表投影和橫連線畫出，棘突旁3cm左右做一長(zhǎng)0.5cm的皮膚切口，于椎弓根體表投影的左側(cè)10點(diǎn)右側(cè)2點(diǎn)位置進(jìn)針，與矢狀面成10°左右角，與椎體終板平行。將調(diào)至適當(dāng)粘度的聚甲基丙烯酸甲酯以工作套管注入椎體，監(jiān)視骨水泥的擴(kuò)散，避免其超過(guò)椎體前后緣。骨水泥滲漏一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止注射。待骨水泥充盈整個(gè)椎體，達(dá)到后緣的時(shí)候，立即停止注射，注射量約4.0－5.0mL。術(shù)后常規(guī)止血，心電圖監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征變化，術(shù)后3d行常規(guī)X線平片檢查。

1.2.2 椎體后凸成形術(shù):以C形臂X線引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺經(jīng)單側(cè)椎弓根進(jìn)入受損椎體，并以空心鉆鉆入，建立中空的工作通道(直徑4.5mm)，最后以C形臂X線觀察位置和深度是否合適，而后以相同方法穿刺對(duì)側(cè)。經(jīng)一側(cè)通道送入高壓球囊，以可測(cè)壓力的壓力注射器向囊內(nèi)均勻慢速注射造影劑，令擴(kuò)張的球囊擴(kuò)張將受擠壓的松質(zhì)骨四周擴(kuò)散，盡量使受損傷的椎體高度復(fù)原。C形臂X線觀察滿意后，記錄容量和壓力，將造影劑抽回，令球囊縮至真空，并以相同方法操作另一側(cè)。此時(shí)受損傷椎體四周為骨壁，中央為空腔，經(jīng)兩側(cè)工作通道同時(shí)注射3mL左右低黏度骨水泥，共6mL左右。C形臂X線觀察確認(rèn)空腔已經(jīng)充盈骨水泥后，抽出注射器。

1.3 療效評(píng)價(jià):疼痛緩解程度評(píng)價(jià)以WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn):①完全緩解，疼痛完全消失，活動(dòng)無(wú)受限。②部分緩解，疼痛顯著緩解，行走無(wú)明顯障礙。③輕度緩解，疼痛仍然存在，但較手術(shù)之前輕。④無(wú)緩解，疼痛無(wú)任何減輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)以SPSS16.0處理。

2 結(jié)果

椎體成形術(shù)，手術(shù)平均用時(shí)50min，每個(gè)椎體平均注入4.3mL骨水泥，出血量很小;后凸成形術(shù)，手術(shù)平均用時(shí)62min，每個(gè)椎體平均注入5.5mL骨水泥，出血量很小。術(shù)后具體緩解狀況見表1。

表1 椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療前后癥狀緩解情況

從表1中可以看出，行椎體成形術(shù)后，83.3%的患者在術(shù)后疼痛得到了完全緩解，16.7%的患者得到部分緩解，所有患者的疼痛緩解程度均在部分緩解以上;行后凸成形術(shù)后，75.0%的患者在術(shù)后疼痛得到了完全緩解，25.0%的患者在術(shù)后疼痛得到了部分緩解，兩種手術(shù)方式療效均令人滿意。術(shù)后表現(xiàn)PVP組及PKP組均未見骨水泥滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

老年人往往骨質(zhì)疏松，在較輕微外力下可以導(dǎo)致椎體壓縮性骨折。以往采用藥物及長(zhǎng)期臥床休息等治療。但長(zhǎng)期臥床除進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松外，還可能導(dǎo)致壓瘡、心肺功能障礙、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)固定不牢靠，即使作內(nèi)固定，其固定節(jié)段要很長(zhǎng)，而且老年人麻醉手術(shù)耐受差，難以廣泛開展。椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)可以有效地緩解胸腰椎壓縮性骨折引起的長(zhǎng)期慢性腰背痛，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、患者痛苦少、患者早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用偏貴。PVP及PKP是通過(guò)向椎體內(nèi)注射骨水泥以達(dá)到穩(wěn)定和強(qiáng)化椎體、恢復(fù)椎體高度、以緩解或消除疼痛，使患者早日恢復(fù)活動(dòng)的目的。已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的首選治療方法。其止痛機(jī)制尚不十分明確，目前大多數(shù)人的觀點(diǎn)是:①骨水泥在聚合時(shí)產(chǎn)生的熱能破壞了痛覺神經(jīng)末梢;②骨水泥控制了骨折的微動(dòng)，穩(wěn)定了椎體，硬化的骨水泥增加了椎體的硬度和強(qiáng)度，增加了椎體的支撐力;③骨水泥單體對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，破壞了痛覺傳導(dǎo)。85%－90%的患者疼痛感明顯緩解或消失［2］。

在椎體成形術(shù)中，為保證手術(shù)成功，首先要保證穿刺的準(zhǔn)確，椎體成形術(shù)可選擇經(jīng)椎弓根外側(cè)入路、經(jīng)椎體側(cè)后方入路、經(jīng)椎弓根入路三種方式進(jìn)行。其中最為穩(wěn)妥安全的方式是經(jīng)椎弓根入路，準(zhǔn)確穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)者必須掌握脊柱的三維解剖，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。有明顯游離骨塊，椎體后緣不完整的患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌。熟練應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)，穿刺針需要準(zhǔn)確經(jīng)椎弓根刺入椎體，并抵達(dá)前1/3椎體。骨水泥注入椎體時(shí)，漏入硬膜外、椎間盤或椎間孔，將引起對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫表現(xiàn)［3］。正確的注入可加強(qiáng)椎體前柱的強(qiáng)度，穩(wěn)定椎體位置，減少骨水泥滲漏的幾率。我們體會(huì)應(yīng)在骨水泥處于半流質(zhì)狀態(tài)或膏體狀態(tài)時(shí)進(jìn)行注入，此時(shí)骨水泥可塑性和流動(dòng)性強(qiáng)，能充分充盈，且不容易滲漏入血管，但仍需要慢推緩注，密切監(jiān)測(cè)骨水泥的流動(dòng)性和充盈度，注射感到困難或注入達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立刻停止注入。不要過(guò)分追求骨水泥注入量。骨水泥的注入量跟與臨床的效果之間無(wú)聯(lián)系，由于過(guò)量的骨水泥易引起滲漏，而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，所以在手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量使用小劑量的骨水泥，且應(yīng)使骨水泥分布均勻［4］。骨水泥聚合產(chǎn)熱可引發(fā)炎癥反應(yīng)并致使患者出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱，多數(shù)患者注射后數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)一過(guò)性疼痛或發(fā)熱，應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛藥，一般服解熱鎮(zhèn)痛藥后2－4d后發(fā)熱疼痛等癥狀可明顯好轉(zhuǎn)［5］。

后凸成形術(shù)是基于椎體成形術(shù)的設(shè)計(jì)，操作基本相似，它的特點(diǎn)是通過(guò)球囊擴(kuò)張將受損傷椎體內(nèi)造成一個(gè)空腔，同時(shí)使椎體恢復(fù)正常位置，消除畸形，療效與椎體成形術(shù)接近，而骨水泥更容易注入，滲漏的危險(xiǎn)更小。本組結(jié)果兩種手術(shù)方式未見骨水泥滲漏。根據(jù)術(shù)前骨折椎體的影像學(xué)特征及臨床癥狀，對(duì)于疼痛椎體壓縮不超過(guò)30%或在MRI上顯示骨折椎體處于新鮮與陳舊之間，估計(jì)行PKP難以恢復(fù)椎體高度的應(yīng)采用PVP治療，對(duì)于壓縮在30% －80%且在MRI T1W1上呈低信號(hào)，在T2W1和STIRS上高信號(hào)的椎體采用PKP治療。

總之，PVP結(jié)合PKP治療骨質(zhì)疏松性多椎體壓縮骨折具有療效顯著、見效快、創(chuàng)傷小、止痛迅速、對(duì)患者的生理功能干擾輕等優(yōu)點(diǎn)，另外骨水泥穩(wěn)定了椎體，一定程度上恢復(fù)了椎體的高度、強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步壓縮，恢復(fù)了脊柱的生物學(xué)性能，為患者降低一定的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)過(guò)短期隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意，其長(zhǎng)期療效尚有待于長(zhǎng)期隨訪。

［1］杜靖遠(yuǎn).椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)－過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，(12):

［2］Mathis JM.Percutanteous bone augmentation to treat pain associated with vertebral fracture.In:24th annual scientific meeting of Society of Cardiovascular＆Interventional Radiology［M］.Orlando，F(xiàn)lorida:SCvIR，1999.350 －361.

［3］Gaifin SR，Yuan H，Liebexman I，et al.Early results of 300 kyphoplasties for the treatment of painful vertebral boby compression fracture［M］.In 68th annual meeting of American Academy of Orthopaedic.Surgeons .Francisco.Califomia，2001.637 －638.

［4］劉展亮，張惠城，陳嘉裕，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注射量與療效的關(guān)系［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(4):444－446.

［5］Gotten A，Dewatre F，Cortrt B，et al.Percutaneous vertebroplasty for esteolytic metastases andmydoma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow － up［J］.Radiology，1996，200:525－530.