重新審視2型糖尿病“消渴病”的病機特點

周 洲，黃為群

(1.澳門科技大學中醫學院，中國 澳 門;2.江蘇省南通市中醫院，江蘇 南 通 226001)

現階段正在使用的高等院校中醫內科學教材(教材)對消渴病有以下定義:消渴病是以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味為主要癥狀的一種病證;“陰虛為本，燥熱為標”是其主要病理特點;主要病變臟腑在肺、胃、腎三臟并以腎為主。目前正在使用的《普通高等教育“十五”國家級規劃教材——中醫內科學》特別強調，消渴病主要指現代醫學的糖尿病[1]。然而，只要仔細觀察現階段糖尿病患者的臨床特點，除極少數1型糖尿病外，其大多數具有胰島素抵抗及代謝綜合癥的2型糖尿病患者并不具有典型的教材規范的臨床特征，其體脂超標者甚為多見，有報道此現象的發生率超過糖尿病患者總數的80%者[2]。以上現象的出現與現行教材規范的消渴病理論明顯相悖，其“陰虛為本，燥熱為標”的論述已明顯不能概括消渴病的全貌。

1 “精微不得正化”消渴病理論有其牢固的理論積淀

中醫基礎理論認為，脾主運化水谷精微，五味合甘，主人體四肢肌肉;肺主氣，朝百脈，通調水道;腎主蟄，封藏之本，精之處也，主溫煦，司開闔，為人體動力之根本。因而，消渴病體脂超標、形體豐肥、尿有甜味等相關癥狀，本應與脾之運化精微水谷失調，肺之朝拜百脈失度，腎之溫煦開闔升清降濁無力，導致“精微不得正化”相關[3]，并非陰虛燥熱所為[4]。經云:“五臟六腑皆受氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”消渴病的主要病變臟腑理應在脾，累及肺、腎。教材消渴篇將主要病變臟腑歸屬于肺、胃、腎，并以腎為主顯為不妥。

讀《黃帝內經》論消渴，其主要病因多集中于飲食不節，膏粱厚味導致患者形體肌肉肥貴，雖有肝郁、外邪致病一說，但其病變終歸及于脾，故而不作為消渴病的主要病因在本文中論述。《素問奇病論》云:“其肥美之所發也，其人必飲食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉為消渴。”此論述不僅向我們闡明了飲食肥美是消渴病的主要病因，更闡明了甘肥阻脾、精微不得正化為消渴病的基本病理所在。其中，其氣上逆的病理生理過程表明，因脾失健運所產生的不完全代謝產物主要由人體不能利用的多余精微(葡萄糖)及膏脂(甘油三酯等)經脾氣上逆、上歸于肺，并隨肺氣朝拜百脈的過程，入血脈，留肌膚，以上現象的產生終將成為“瘀”之起始，從而導致消渴病并發癥的產生。此過程與現代醫學所指的血管內黃色粥樣斑塊形成動脈硬化的機理極為相似。另外，未得正化的部分精微物質隨肺氣通調水道的過程，入三焦，進水道，下輸膀胱，隨著腎之溫煦氣化的過程，升清而降濁。所謂清者精微也，升清的過程也是機體對精微物質進行重新吸收的過程。所謂濁者，人體代謝終不能利用的產物，必將通過降濁的過程隨尿排出體外。當入水道的精微過多或腎之溫煦氣化功能下降時，尿中必有甘味之精微出現而尿有甜味。可以想象，腎之氣化功能必有一閾值，我們將其定義為“氣化閾”[5]，此與現代醫學所指的“腎糖閾”極為相似。氣化閾的上下波動直接與人體內精微物質的代謝有關。《靈素五變》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉”的論述，實質上是對消渴病精微不得正化過程的總結。反思張思聰用“五臟皆柔弱，則津液竭”的觀點對其進行解釋，其意不達。再者，《素問·通平虛實論》云:“凡消癉，仆擊，偏枯，痿厥，氣滿上逆，肥貴人膏粱之疾也。”可見，肥貴之體痰濁膏脂互阻之象可伴隨消渴病的整個發病過程，此與現代醫學所指糖尿病并發癥的發展過程完全一致。以上論述證明，肺脾腎功能失調，精微不得正化，痰濁膏脂內生，才是消渴病的主要病理所在。陰虛燥熱僅為消渴病發展過程中的一證一象，不能概括消渴病的全貌。

2 “陰虛燥熱”消渴理論是特定歷史背景下不同生活方式的產物

自張仲景《金匱要略》中提出治消渴病用白虎加人參湯、腎氣丸以來，后世醫家幾乎都以“陰虛燥熱”作為主線對消渴病加以論述，至今教材也未作更改。《古今錄驗》言消渴“焦枯消瘦”;《證治準繩》以陰虛燥熱為標準將消渴分為上、中、下消;《儒門事親》云“潮熱盜汗”;《證治要訣》云肺消、消中、腎消，以上論述無不以陰虛燥熱將其規范。直至明清以來，各醫家治消渴立法頗多，但百法歸一，仍不離其宗。綜上所述，結合糖尿病的臨床特點以及相關文獻報道，我們可以尋找到糖尿病發病目前有以下規律:隨著我國國民經濟水平的提高，人民生活水平的改善，I型糖尿病在糖尿病的總發病率中僅占5%，同時有逐年下降趨勢。其原因與人們的生活方式趨于高攝入、低耗能，導致胰島素抵抗及代謝綜合征引起的2型肥胖型糖尿病有逐年上升的趨勢有關[6]。再者，用審證求因的觀點反思各醫家對消渴病的認識過程，自張仲景時代直至我國50年代末、60年代初的3年困難時期，其糖尿病患者中2型肥胖型糖尿病發病率極低，1型糖尿病在糖尿病的總體中占有相當高的比例，因而此階段的消渴病患者確實多呈現出典型的“三消”癥狀。另外，由于當時受醫療水平的限制，許多糖尿病患者體內往往呈現出因血清葡萄糖增高而出現的高滲狀態，導致包括滲透性利尿在內的各種糖、脂肪、蛋白質過度消耗及代謝紊亂，更加劇了以上現象的發生。精微不得正化所致“陰虛燥熱”，也確實是當時消渴病的基本病理特點。

3 “精微不得正化”是現階段消渴病的病機特點所在

然而自改革開放以來，由于人們生活水平的改善、膏粱厚味的飲食、低耗能的生活使2型糖尿病的發病率明顯上升，必然導致消渴病患者不再具有典型“三消”為特征的臨床特點，形體豐肥者日趨增加。根據肥人多痰濕、肥人多氣虛、肥人多膏脂的中醫理論，目前消渴病的病理特點理應與《內經》時代“精微不得正化”相似。

自2009年下半年以來，我們在門診過程中收集了49例診斷符合1999年世界衛生組織(WHO)專家委員會協商性報告所規定的2型糖尿病門診病例，并對其一般資料及相關的中醫辨證分型進行了研究。在49例患者中，男性27例，女性22例;平均年齡60.12±9.87歲;病程8.37±3.55年;體重71.46±10.68kg;身高164.72±17.08cm。用MBI={體重kg/(身高m)2}，其體重超重者共39例(BMI≥24)占總病例數的75.59%，中度肥胖(35＞BMI≥30)者占總病例數的32.65%，男性肥胖比例20.41%，女性肥胖比例12.24%(見左圖)。用中醫學觀點分析明顯提示具有膏脂痰濁內蘊之傾向。試用中醫辨證理論對全部患者進行辨證分型，其膏脂瘀熱型16例占全部病例的32.65%，痰濁內蘊型9例占全部病例的18.36%，肺脾兩虛型9例占全部病例的18.36%，氣陰兩虛型14例占全部病例的28.57%，脾腎陽虛型1例占全部病例的2.041%。在觀察到在膏脂瘀熱型的病例中，患者幾乎都有明顯的不節飲食史，長期晚餐豐盛，酒醴不節。另外在全部病例中并未觀察到具有典型的三消癥狀辨證分型屬于陰虛燥熱的糖尿病患者，此現象可能與門診患者病情相對穩定有關。關于以上分型之依據我們將另文詳細論述。

4 重新審視消渴病的病機特點是當前教學、臨床的迫切需要

事物不是靜止的、一成不變的，是在運動中發展完善的，中醫學理論也應在發展的過程中逐漸完善。從以上論述中不難看出，自《內經》時代以來，消渴病的病機特點隨著時代的變遷有著以下發展變化的規律:精微不得正化至陰虛為本、燥熱為標，再回到精微不得正化的過程。當今的中醫高等教材仍沿用靜止的、陳舊的消渴病理論進行教學，指導臨床，必然會導致學生宗教材而不合大法，棄教材而無理論可依的現狀產生。故而，重新審視消渴病的發病機理，是目前中醫臨床、教學之迫切需要，應該提請中醫界重視。以上觀點當否，敬請同道指正。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社，2003.427.

[2]岳仁宋.糖尿病證治探討[J].中國中醫藥信息雜志，2008，10(15):85-86.

[3]黃為群，周 洲.消渴病的辨證體會[J].河北中醫藥雜志，2008，11(30):156-157.

[4]黃為群，周 洲.消渴陰虛燥熱辨[J].山東中醫藥大學學報，2008，1(32):21-22.

[5]黃為群，周 洲.內外病因在消渴病發病學中的機理[J].甘肅中醫，2009，1(22):23-24.

[6]史軼蘩.協和內分泌和代謝學[M].北京:科學出版社，1999.1305.