重癥急性胰腺炎病人早期經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管治療的護(hù)理

夏桂芬，繆 林，范志寧

重癥急性胰腺炎病人早期經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管治療的護(hù)理

夏桂芬，繆 林，范志寧

重癥急性胰腺炎（SAP）是消化系常見(jiàn)的急重癥，其發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高。近年來(lái)對(duì)膽源性重癥急性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療已成共識(shí)［1，2］，但對(duì)非膽源性重癥急性胰腺炎內(nèi)鏡治療價(jià)值仍有爭(zhēng)議。我科2007年3月—2009年6月對(duì)24例非膽源性重癥急性胰腺炎早期行鼻胰管引流（endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD）病人，與同期15例非膽源性重癥急性胰腺炎未行鼻胰管引流病人做比較，旨探討鼻胰管引流的臨床價(jià)值和護(hù)理。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ENPD組24例：男11例，女13例，年齡31歲～78歲，平均54.5歲，經(jīng)B超、CT或MR檢查明確合并膽囊結(jié)石6例。對(duì)照組15例：男7例，女8例，年齡29歲～73歲，平均51.7歲。所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科組制定的關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 方法 所有病人入院后均給予禁食、胃腸減壓、抗生素、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性等處理，ENPD方法：將十二指腸鏡插入十二指腸降部，尋找乳頭，插管至胰管，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻胰管引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ENPD組24例，鼻胰管引流全部成功，無(wú)一例發(fā)生操作相關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流時(shí)間為（11.2±3.6）d，前7 d胰液引流量分別為（160.3±36.5）mL、（220.6±58.2）mL、（423.3±76.8）mL、（610.2±82.1）mL、（780.7±84.3）mL、（635±72.3）mL、（563.2±62.4）mL。兩組腹痛消失時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用及死亡率見(jiàn)表1。

表1 ENPD組和對(duì)照組術(shù)后情況比較

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、生命體征、腹部體征變化。給予禁食、胃腸減壓、靜脈輸注抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、抑制胰液分泌和胰酶活性藥物等治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及糾正水、電解質(zhì)紊亂，并正確記錄出入液量。術(shù)前10 min肌肉注射藥物抑制胃腸蠕動(dòng)，松弛Oddi氏括約肌。對(duì)精神緊張者可用安定。

3.2 做好心理護(hù)理 對(duì)于新的治療方法，病人既期待手術(shù)，又有疑慮，擔(dān)心手術(shù)是否安全有效，所以治療前應(yīng)向病人及家屬解釋?zhuān)榻B治療的安全性、優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得較好的合作。由于大部分病人是在清醒狀態(tài)下接受治療，所以術(shù)前應(yīng)向病人說(shuō)明插管的大概操作程序及插管后可能出現(xiàn)的惡心、咽痛等不適癥狀。詳細(xì)做好解釋工作，消除病人恐懼心理，使其有良好的心理狀態(tài)配合治療，這是決定治療是否成功的重要條件。

3.3 術(shù)中配合 術(shù)中要熟悉醫(yī)師每一步操作步驟，配合要默契，動(dòng)作要輕巧。在胰管造影時(shí)推注造影劑的量和速度一定要掌握好，推注造影劑后要回抽，以減少醫(yī)源性急性胰腺炎的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意醫(yī)生的意圖，在更換導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免導(dǎo)管導(dǎo)絲脫落。在整個(gè)過(guò)程中應(yīng)密切觀察生命體征，注意脈搏、血壓、呼吸及意識(shí)的變化。

3.4 術(shù)后 術(shù)后繼續(xù)觀察病人面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并認(rèn)真記錄；觀察有無(wú)腹痛、腹脹、嘔血、黑便等情況，如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。①鼻胰管的固定采用體外三重固定，即鼻翼處固定、耳旁固定加床邊固定。注意引流管在體外的長(zhǎng)度，留有床上翻身、大小便等活動(dòng)余地，叮囑病人勿牽拉引流管，防止脫出。引流袋應(yīng)低于床邊位置固定，與引流管連接處也要固定牢靠，防止引流管脫離致引流液流失造成記錄量不準(zhǔn)及污染被服。②保持鼻胰管通暢，由于鼻胰管管徑較細(xì)，易于打折，而且一旦打折，管腔不能再恢復(fù)至正常的通暢狀態(tài)，所以在更換引流袋、體外固定引流管時(shí)要特別小心。③引流液的觀察：每日準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。正常胰液無(wú)色透明，胰腺炎急性期可稍混濁，胰液引流量大于200 mL/d，病程5 d～7 d為分泌高峰，最多可達(dá)1 000mL，7 d后逐漸減少，10 d左右拔管。④術(shù)后飲食護(hù)理：胰腺炎病人引流術(shù)后仍需禁食，待血尿淀粉酶正常、腹痛消失、體溫正常、血常規(guī)正常后可給予低脂飲食，若術(shù)后10 d上述指標(biāo)仍未正常，病人腸功能恢復(fù)，可考慮置入空腸營(yíng)養(yǎng)管給予鼻飼飲食。⑤注意聽(tīng)取病人的不適主訴，通過(guò)密切觀察病情變化達(dá)到及時(shí)預(yù)防和治療并發(fā)癥的目的。每日口腔護(hù)理1次，禁食病人經(jīng)常清水漱口，以濕潤(rùn)口腔，口唇可涂以潤(rùn)唇膏，防止口唇干裂。少數(shù)允許進(jìn)食病人擔(dān)心吞咽導(dǎo)致導(dǎo)管脫出而不敢進(jìn)食，此時(shí)應(yīng)耐心向其解釋正常吞咽不會(huì)發(fā)生導(dǎo)管脫出，鼓勵(lì)病人少量多餐，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

4 討論

4.1 SAP早期ENPD治療的價(jià)值 一般認(rèn)為SAP的發(fā)生與膽總管胰管共同通道（或稱(chēng)總膽胰管）有關(guān)，最常見(jiàn)的原因（60%～80%）是膽結(jié)石和酗酒［4］。膽結(jié)石誘發(fā)的急性胰腺炎（即膽源性急性胰腺炎）常被認(rèn)為是結(jié)石進(jìn)入膽總管胰管共同通道形成嵌頓，或相應(yīng)的結(jié)石在通過(guò)總膽胰管時(shí)雖未形成嵌頓，但引起局部組織炎癥反應(yīng)或水腫腫脹所致。膽總管胰管共同通道梗阻可導(dǎo)致膽汁反流入胰管，激活胰酶而引起急性胰腺炎，這就是“膽汁反流－－共同通道理論”。這一理論不能解釋許多無(wú)膽總管胰管結(jié)石嵌頓或梗阻病人發(fā)生急性胰腺炎。本組ENPD組中6例明確有膽囊結(jié)石，但無(wú)一例有膽總管胰管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張。無(wú)論有無(wú)膽結(jié)石病變，所有急性胰腺炎病人最初的胰管引流液雖然渾濁，但均未發(fā)現(xiàn)混有明顯的膽汁。Lerch等［5］實(shí)驗(yàn)表明，單獨(dú)結(jié)扎胰管和結(jié)扎總膽胰管都可引起急性胰腺炎，而且病變嚴(yán)重程度亦類(lèi)似。這一結(jié)果提示胰管梗阻，特別是胰管壓力升高才是急性胰腺炎發(fā)生的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。許多非膽石原因所致的急性胰腺炎，可能就是通過(guò)這個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的。因此，在常規(guī)禁食、抗炎、抑制胰液分泌等治療的同時(shí)，行ENPD。本研究ENPD組平均腹痛消失時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用及死亡率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明ENPD解除胰管高壓，有助于病情的恢復(fù)。有研究表明，膽總管胰管或胰管梗阻時(shí)間與胰腺壞死程度以及預(yù)后密切相關(guān)，解除梗阻可阻止胰腺壞死進(jìn)一步發(fā)展，而且解除梗阻時(shí)間越早則預(yù)后越好［6］。Beger等［7］發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎病程超過(guò)4 d～5 d，胰腺將發(fā)生不可逆性壞死。故早期迅速解除胰管梗阻，特別是解除胰管高壓狀態(tài)在急性胰腺炎治療中具有重要意義［8］。日本將鼻胰管引流列為急性胰腺炎內(nèi)鏡治療指南［9］。本研究ENPD組內(nèi)鏡治療時(shí)間均在發(fā)病后24 h內(nèi)，這也本研究取得較好效果原因之一。

4.2 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 ①護(hù)師應(yīng)熟悉手術(shù)的每一步驟，所需物品準(zhǔn)備齊全，做到與操作醫(yī)師之間的默契，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，防止乳頭水腫。②注入造影劑的量不宜過(guò)多，壓力不宜過(guò)大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反復(fù)充盈，最好在透視下注入造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)一、二級(jí)胰管充盈應(yīng)停止再注藥。膽管注入造影劑的量也應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張程度因人而異。③術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，各種器械應(yīng)注意消毒。④注意電凝、電切合理應(yīng)用。出血較多時(shí)，可以電凝止血，也可局部噴凝血酶（500 U凝血酶＋40mL蒸餾水）。⑤術(shù)后加強(qiáng)抗感染。

［1］ Moretti A.A meta-arnalysis：Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of cute biliary pancreatitis？［J］.Digestive and Liver Disease，2008，40：379-385.

［2］ 繆林，范志寧，季國(guó)忠，等.急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療52例［J］.世界華人消化雜志，2004，12（8）：2006-2008.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45：727-729.

［4］ Steer ML.Pathogenesis of necrotizing pancreatitis［J］.Problems in General Surgery，1996，13（4）：1.

［5］ Lerch MM，Saluja A，Runzi M，et al.Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum［J］.Gastroenterology，1993，104：853.

［6］ Acosta JM，Rossi R，Galli OM，et al.Early surgery for acute gallstone pancreatitis：Evaluation of a systematc approach［J］.Surgery，1978，83：370.

［7］ Beger HG，Mayer J.Natural course of acute pancreatitis［J］.World J Surg，1997，21：130.

［8］ Shinozuka N，Okada K，Torri T，et al.Endoscopic pancreatic duct drainage and stenting for acute pancreatitis and pancreatic cyst and abscess［J］.J Hepatobiliar Pancreat Surg，2007，14（6）：569-574.

［9］ Amano H，Takada T，Isaji S，et al.Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliar Pancreat Surg，2009，12：Epub ahead of print.

Nursing care of patients with severe acute pancreatitis treated by early nasopancreatic duct per endoscope

Xia Guifen，Miao Lin，F(xiàn)an Zhining（Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210011 China

1009-6493（2011）12C-3372-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.36.040

夏桂芬，女，護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師，本科，工作單位：210011，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；繆林（通訊作者）、范志寧工作單位：210011，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

2010-11-02）

（本文編輯 寇麗紅）