神經(jīng)梅毒的診斷與治療(附23例分析)

鄒曉微，董齊，齊艷，劉佳，代亞美*

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150001;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，黑龍江哈爾濱150001)

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。近20 a，梅毒在東歐的發(fā)病率增加了50倍，在我國(guó)也再度流行，呈逐年增高的趨勢(shì)，據(jù)中國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)［1］，1991年發(fā)病率為0.16例/10萬(wàn)人(病例數(shù)為1 870例)，到2001年則上升為6.11例/10萬(wàn)人(病例數(shù)為77 245例)，增長(zhǎng)幅度為51.63%，位列性病增長(zhǎng)幅度第二位。梅毒占性病的構(gòu)成比，由1991年的1.08%上升至2000年的9.33%，因此神經(jīng)梅毒也隨之復(fù)活，有資料顯示，近年來(lái)神經(jīng)梅毒的發(fā)病率顯著上升［2］，且神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)部位都可能受累，首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣，容易漏診誤診，以致殘疾甚至死亡。為此將我院神經(jīng)內(nèi)科、感染科2005年1月至2010年12月收治的23例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和掌握該病的診斷與治療方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組男17例、女6例，男女比約為2.8∶1;年齡27～71歲，平均43.1歲。其中，＜30歲1例;30～39歲5例;40～49歲4例;50～60歲7例;＞60歲6例。1例患者有吸毒史，2例有輸血史，11例經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)承認(rèn)有冶游史。

1.2 方法

23例患者均行血常規(guī)、生化和肝腎功能檢查，血清梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)及血清快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)(RPR)檢查。行腰穿取腦脊液做常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)及快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)。MRI檢查20例，其中18例行頭顱磁MRI和磁共振血管成像(MRA)檢查，2例行脊髓MRI檢查。腦電圖(EEG)檢查11例，肌電圖(EMG)檢查2例，視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)檢查2例，頸部血管超聲檢查及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查各5例。

2 結(jié)果與分析

2.1 臨床表現(xiàn)

本組患者首發(fā)癥狀為癡呆的7例，主要表現(xiàn)為記憶障礙以及判斷力、理解力減退，反應(yīng)遲鈍。精神異常3例，表現(xiàn)為行為異常、胡言亂語(yǔ)。急性腦梗死3例，表現(xiàn)為急起的偏身無(wú)力，查體可見(jiàn)中樞性面舌癱、偏癱和偏身感覺(jué)障礙，其中1例呈Argyll-Robertson(A-R)瞳孔，表現(xiàn)為瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍或消失而集合反射存在。癲癇發(fā)作2例，表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，其中1例伴頭痛，腦膜刺激征陽(yáng)性。周圍神經(jīng)損害2例，表現(xiàn)為四肢麻木無(wú)力，手套襪套樣感覺(jué)減退。顱內(nèi)高壓2例，表現(xiàn)為頭痛嘔吐。脊髓癆2例，表現(xiàn)為雙下肢麻木無(wú)力，行走不穩(wěn)，小便障礙，伴深感覺(jué)障礙和感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。腦神經(jīng)損害1例，表現(xiàn)為復(fù)視、聽(tīng)力下降、展神經(jīng)癱瘓、額面部痛觸覺(jué)減退等。1例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者，無(wú)任何神經(jīng)癥狀和體征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血清學(xué)及腦脊液(CSF)檢查23例患者均行血清學(xué)檢查:血清梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)及快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)(RPR)均呈陽(yáng)性反應(yīng);血清甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)陽(yáng)性22例。抗HIV抗體檢測(cè)均呈陰性反應(yīng)。腦脊液TPHA陽(yáng)性23例，TRUST陽(yáng)性19例。23例患者行腰穿腦脊液檢查:壓力增高11例(47.8%)，其中2例以顱內(nèi)高壓起病的患者腦脊液壓力均＞400 mmH2O;腦脊液粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L 12例(52.1%)，均以淋巴細(xì)胞增高為主;腦脊液蛋白質(zhì)定量＞0.6 g/L 17例(73.9%)，最高1例達(dá)2.15 g/L。

2.2.2 影像學(xué)檢查頭部CT檢查:13例行頭顱CT掃描，其中腦萎縮、腦室擴(kuò)張2例，其余均為單個(gè)或多發(fā)性的低密度灶，分布較彌散，位于額葉、顳葉、側(cè)腦室旁等。18例患者行頭部MRI檢查:2例未見(jiàn)異常(1例為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，1例為麻痹性癡呆)，8例示腦萎縮、腦室擴(kuò)大、交通性腦積水，14例示腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)灶，其中13例為小片狀或點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，10例分布在額、頂葉深部、小腦半球、側(cè)腦室旁，4例分布在背側(cè)丘腦、腦干、顳頂枕葉、放射冠;Flair像呈等信號(hào)或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。MRI診斷為多發(fā)性腦梗死或腔隙性腦梗死12例，彌散加權(quán)成像(DWI)示高信號(hào)影。另有1例flair像示側(cè)腦室后角和右側(cè)額葉多發(fā)類圓形及片狀異常信號(hào)影，呈高信號(hào)，以左側(cè)為重(圖1)，T2加權(quán)像示腦橋、大腦半球內(nèi)多個(gè)類圓形略高信號(hào)灶，邊緣欠清(圖2、3)。18例MRA檢查主要表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈的近端、中段、多處狹窄或閉塞。2例患者行脊髓MRI檢查:1例為脊髓炎性改變，1例為脊髓占位性改變。

2.2.3 電生理檢查有5例患者腦電圖均示中-重度異常(3例精神異常，2例癲癇)。6例以癡呆起病的患者腦電圖均正常或輕度異常。2例脊髓癆患者肌電圖示脊髓前角損害。2例以多腦神經(jīng)損害起病的患者視覺(jué)誘發(fā)電位示視路病變。2例以周圍神經(jīng)損害起病的患者神經(jīng)肌電圖示周圍神經(jīng)病變，其中1例聽(tīng)誘發(fā)電位提示雙側(cè)聽(tīng)通路中段受累。

2.3 治療與預(yù)后

23例患者均采用大劑量青霉素鈉鹽(1 200萬(wàn)～2 400萬(wàn)U/d)分次給藥，14 d為1療程，同時(shí)加用潑尼松以預(yù)防赫氏反應(yīng)。經(jīng)2個(gè)療程的治療，除1例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒外，7例麻痹性癡呆患者治療2周后的MMSE量表(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表)評(píng)分由13分升到最高達(dá)26分，1例脊髓炎患者能借助雙拐行走，1例雙下肢截癱患者有好轉(zhuǎn)，其余患者除1例死亡、2例自動(dòng)出院外，其他癥狀均有改善，腦脊液粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)定量都不同程度的下降。20例患者復(fù)查血清及腦脊液RPR與TPHA，12例2項(xiàng)均轉(zhuǎn)陰，9例仍有1項(xiàng)及以上的陽(yáng)性。

3 討論

神經(jīng)梅毒(Neurosyphilis)是由梅毒螺旋體(Treponema pallidum)引起的神經(jīng)組織及血管病變的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。傳統(tǒng)意義上常將神經(jīng)梅毒歸為3期，實(shí)際上各期梅毒均可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害而致神經(jīng)梅毒。分為間質(zhì)性神經(jīng)梅毒和實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒，前者主要侵犯腦脊髓膜和血管，后者侵犯腦、脊髓實(shí)質(zhì)。由于累及的部位和病理時(shí)期的不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，Mitsonnis等［3］對(duì)81例神經(jīng)梅毒40 a(1965年至2005年)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)前20 a中有典型表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒者占68.6%，而后20 a不典型類型的神經(jīng)梅毒患者占85.7%，神經(jīng)精神癥狀是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性，極易誤診、漏診。本組23例患者以癡呆起病的實(shí)質(zhì)梅毒較多見(jiàn)(7例)，首診被懷疑為Alzheimer病或血管性癡呆。麻痹性癡呆被認(rèn)為是“可治療性癡呆”，早期診斷和治療非常重要。以精神異常(3例)起病的患者首診被誤診為精神病或者病毒性腦炎。以腦卒中為首發(fā)表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒是因腦血管及腦膜受累所致，根據(jù)侵犯的部位不同而表現(xiàn)不一:如偏癱、偏身感覺(jué)障礙，且該類型應(yīng)注意與常見(jiàn)的高血壓動(dòng)脈硬化性腦血管病相鑒別，后者有高血壓病、糖尿病、冠心病、動(dòng)脈硬化的病史。本組3例患者以急性偏癱起病，入院診斷為腦梗死，但均無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素，1例患者在住院期間還出現(xiàn)了新發(fā)癥狀和病灶，后經(jīng)再次腰穿檢測(cè)梅毒抗體陽(yáng)性方得以確診。梅毒也可侵犯視神經(jīng)、面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等顱神經(jīng)［4］，但發(fā)病率相對(duì)較低。目前神經(jīng)梅毒的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)梅毒的診斷首先應(yīng)重視病史的完整性與真實(shí)性，包括輸血史、冶游史、性伴感染史、介入治療史等，要熟悉梅毒皮損，特別是晚期皮損。其次要熟悉梅毒的輔助檢查，特別是免疫學(xué)診斷方法和影像學(xué)診斷技術(shù)尤為重要。梅毒血清學(xué)檢測(cè)及腦脊液梅毒螺旋體抗體檢測(cè)占首位，2006年Castro等［5］評(píng)估TPPA對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷，VDRL、MHA-TP和TPPA方法比較，結(jié)果在神經(jīng)梅毒中CSF-TPPA敏感性為100%。本組23例神經(jīng)梅毒患者中CSF應(yīng)用TPHA方法檢測(cè)，陽(yáng)性率亦為100%。另外，國(guó)內(nèi)有關(guān)神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)報(bào)道很少，因其缺乏特異性，最后確診一般需依靠CSF的實(shí)驗(yàn)室檢查，但是影像學(xué)檢查可以觀察神經(jīng)梅毒的累及部位、范圍。本組患者中有10例頭顱MIR表現(xiàn)額葉、頂葉、側(cè)腦室旁異常信號(hào)。Scheid等［6］曾對(duì)14篇報(bào)道中的14例腦實(shí)質(zhì)梅毒患者進(jìn)行匯總分析，10例有顳葉、海馬、額葉基底部、島葉皮質(zhì)異常信號(hào)，其他還有尾核、丘腦和皮質(zhì)下白質(zhì)受累以及顳葉、海馬、額葉萎縮。但MRI的異常信號(hào)改變的機(jī)制還不清楚，可能反映了水腫、小膠質(zhì)細(xì)胞肥大、神經(jīng)元減少和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。水腫和小膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大是可逆性的，MRI異常信號(hào)在抗生素治療后可部分改善［7］。電生理檢查提示，神經(jīng)梅毒造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍較廣泛，即使無(wú)癥狀也可能有其他部位及系統(tǒng)受累。神經(jīng)梅毒較少損害周圍神經(jīng)，但本組23例患者中有5例臨床特征及電生理提示存在周圍神經(jīng)損害。

綜上所述，神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染人體后引起以大腦、腦膜或脊髓損害為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易漏診、誤診，因此對(duì)于青壯年患者出現(xiàn)不明原因難以用一般疾病解釋的癡呆、顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙，尤其是深感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)損害、腦膜刺激征等，以及與年齡不符的腦萎縮等應(yīng)高度重視，及時(shí)行血清及CSF的梅毒抗體檢查，爭(zhēng)取早期診斷、早期治療，以改善預(yù)后。

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