53例急性肺栓塞心電圖分析

陳曉敏

53例急性肺栓塞心電圖分析

陳曉敏

目的分析和總結肺栓塞時的心電圖特點及其在急性肺栓塞的診斷與鑒別診斷中的應用。方法回顧性分析6年來我院確診的53例急性肺栓塞患者住院期間的心電圖表現并對每位患者治療前后的心電圖形進行對比。結果53例患者中，出現心電圖改變者占98.14%，竇性心動過速最多占77.35%，其次是ST－T改變(ST段改變占64.15%，T波改變占62.26%)，典型SⅠQⅢTⅢ征者占22.64%，肺型P波占7.55%，完全性或不完全性右束支阻滯的占18.87%，aVR導聯出現終末R波占28.30%。經溶栓抗凝治療后，比對原有心電圖上述項目皆發生了動態變化過程。結論心電圖對于提示肺栓塞的診斷有一定的臨床價值重大意義。

急性肺栓塞心電圖

肺栓塞是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴重并發癥。由于其漏診率高，誤診率高和死亡率高，近年來引起臨床醫師的高度重視。心電圖作為一項臨床常規無創性檢查，對于肺栓塞的診斷、鑒別診斷及預后判斷具有重要指導意義。

1 資料與方法

1.1 對象收集整理我院2004年1月～2009年12月經螺旋CT、肺動脈造影檢查確診為急性肺栓塞的臨床資料較為完整的住院患者53例，男性31例、女性22例，年齡46～81(平均69)歲。這些患者中大部分有突然出現的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽，部分患者有咯血癥狀，體征為呼吸頻速、呼吸音減弱、下肢腫脹等，部分患者還出現胸腔積液。并全部排出其他心肺疾患。

1.2 方法受檢者處于靜息狀態，采用12導聯同步心電圖機記錄。每位患者在住院治療的不同時期采集多份心電圖，并對同一患者的多份圖形進行對比。

2 結果

2.1 53例急性肺栓塞患者的心電圖表現詳見表1。

2.2 患者經溶栓抗凝治療后，15例患者RaVR振幅都較前有所降低，其中4例降低≥0.6mV。33例原有胸前導聯T波倒置的患者倒置程度都較前變淺，其中2例完全恢復正常(達到同導1/10R)，10例由倒置變為低平或雙向。15例倒置T波的導聯數減少。原有SⅠQⅢTⅢ征的12例患者，原圖形消失者2例，SⅠ波變淺2例，QⅢ振幅減小或消失2例，TⅢ倒置變淺或直立3例。不完全性右束支傳導阻滯圖形消失者1例，由完全性轉成不完全性右束支阻滯者1例。

表1 53例急性肺栓塞患者的心電圖表現

3 討論

由于肺栓塞的病理生理改變不同，臨床表現各異，相應的心電圖變化也多種多樣。急性肺栓塞的心電圖特征，很大程度上取決于記錄的時間和栓子的大小，除此之外，原有的肺部疾病也會加重心電圖的改變。心電圖是診斷急性肺栓塞的一項常用的檢查方法。其改變常發生在栓塞發生數小時內出現，可持續數日至數周后逐漸消失［1］。

目前被普遍認同的急性肺栓塞的心電圖診斷標準為［2］:①竇性心動過速，心率通常在100～125次/分，＞90次/分(發生率65%［3］)即有診斷意義。②右束支傳導阻滯，可分為完全性和不完全性右束支阻滯(發生率16%［3］)，有時右束支阻滯程度較輕，阻滯圖形表現在V3R、V4R、V5R導聯上，其意義與V1導聯相似，因此疑為肺栓塞時須加做右胸導聯。右束支阻滯可合并ST段抬高，V1、V2導聯的T波直立，類似前壁或后壁心肌梗死圖形。③QRS電軸，典型的肺栓塞電軸改變為右偏，但因為可能共存其他心肺疾病及病情輕重的原因，電軸可以出現左偏或正常。④P波振幅增加，即肺型P波(發生率2%～30%)。⑤典型的SⅠQⅢTⅢ圖形，(發生率為15%～25%)，是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是確診圖形。⑥SⅠSⅡSⅢ征(3S征)(發生率9%［3］)。⑦ST段改變，急性肺栓塞既可以出現ST段的下降(發生率33%［3］)，也可以出現ST段的抬高(發生率11%［3］)。⑧T波改變，胸前導聯T波倒置是急性肺栓塞的最常見的改變之一(40%～68%)。T波倒置多出現在V1～V3導聯，可擴展到V4～V5導聯。⑨其他改變，如順鐘向轉位(36%［3］)，低電壓(16%［3］)，V1呈QR型，R/S大于1，一度房室傳導阻滯等。

從本文53例急性肺栓塞患者的心電圖表現來看，竇性心動過速是最常見的，其次為ST－T的變化，真正出現典型SⅠQⅢTⅢ征者只有22.64%，與其他報道相似［2、3］。其他的一些改變如順鐘向轉位，低電壓，SⅠSⅡSⅢ征，aVR導聯出現終末R波，V1導聯QR型，完全和不完全右束支阻滯圖形等基本符合或略高于某些文獻報道的發生比率［3］。在53例中，除1例外，其他52例均有一項或一項以上符合診斷標準。就其原因而言，可能是梗塞面積較小心電圖未發生改變，也可能是描記過程未能記錄到一過性改變。本文統計的病例其心電圖異常發生率部分高于某些文獻報道的數值。筆者認為，由于是回顧性分析，會遺漏部分心電圖假陽性的病例，加之沒有尸檢結果，同時也缺乏一些肺栓塞假陰性的病例資料。另外，通過治療前后心電圖的比較分析我們可以看出，有些指標呈現動態變化過程，如原aVR導聯出現終末R波的患者，治療后RaVR振幅都較前明顯降低。符合文獻報道的由于R波振幅和肺動脈壓呈正相關［4］，故急性肺栓塞患者在溶栓和抗凝前后RaVR導聯振幅變化顯著，敏感度達91.5%［5］。此外，15例原有經典的SⅠQⅢTⅢ征，經治療后的主要改變為SⅠ波變淺，QⅢ振幅減小或消失，TⅢ倒置變淺或直立。符合國內程顯聲等急性肺栓塞溶栓后心電圖的動態改變的報道［6］。原有33例胸前導聯T波倒置者，經治療后，原有改變的導聯數減少，T波倒置變淺，變為低平或雙向及變為直立。也說明T波改變對判斷預后有意義［7］。通過以上數據不難看出，雖然心電圖每一個指標的敏感性和特異性對肺栓塞都難以承擔診斷和鑒別診斷的重任，但其很多特征及動態變化過程對于提示肺栓塞的診斷有重大意義。

另外，應該引起我們注意的是，近年來國內外文獻對肺栓塞的誤診病例多有報導，最易誤診的疾病就是冠心病，而誤診為冠心病的最大陷阱就是心電圖改變，如V1～V4導聯的T波倒置，QⅢTⅢ型，或伴有ST段的抬高或下降。Kosuge等研究了急性肺栓塞與急性冠脈綜合癥之間的T波倒置的心電圖差異。發現急性肺栓塞患者T波倒置常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2導聯，而少見于Ⅰ、aVL和V3～V6導聯。急性冠脈綜合癥患者在Ⅲ和V1導聯出現T波倒置的僅為1%，而急性肺栓塞患者達88%［7］。有人認為Ⅲ和V1導聯都有T波倒置，對鑒別急性肺栓塞與有胸前導聯T波倒置的急性冠脈綜合征是簡單而準確的心電圖特征［2］。其次易被誤診的疾病是下壁與前間壁心肌梗塞。下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均可出現梗死性Q波及ST段弓背向上抬高，aVF導聯出現起始r波，而肺栓塞患者僅Ⅲ導聯出現Q波，呈QR或qR型(不出現QS型)，多數達不到梗死性Q波的診斷標準，Ⅱ、aVF導聯不出現Q波，Ⅲ導聯出現ST段輕度抬高，Ⅰ、Ⅱ導聯ST段下移或呈階梯狀抬高，aVR導聯出現終末R波。前間壁心肌梗死時V1～V3甚至V4導聯出現QR或QS型，V1～V3導聯ST明顯弓背向上抬高，肺栓塞時僅V1(偶爾V2)導聯出現qR或QS型，V1～V3導聯ST段輕度抬高［8］。

綜上所述，盡管大部分急性肺栓塞患者有心電圖改變，但多為非特異性的。目前尚無象急性心梗那樣有明確的心電圖定位和分期的特異性診斷標準，然而了解急性肺栓塞的心電圖特點及其動態變化的過程，有助于其在急性肺栓塞的診斷和鑒別診斷中的正確運用，對減少漏診、誤診有重要意義。正如有學者所說:肺動脈栓塞的心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得合適，有助于診斷，用得不恰當反而成為誤診冠心病或心肌炎的依據［9］。

1 Stein PD，Willis PW，Denets DL.History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting cardiac or pulmonary disease.Am J cardiol，1981，47:220

2 陳新.黃宛臨床心電圖學.第6版.北京:人民衛生出版社，2009.90～93

3 王樂明，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成.第2版.北京:人民衛生出版社，2007.49

4 張海澄.aVR導聯在肺栓塞診斷中的意義.臨床心電學雜志，2010，19(3):177

5 徐瑞聰.心電圖aVR導聯R波改變在肺栓塞診斷中的價值.中國實用內科雜志，2003，23(6):374

6 程顯聲，程芮，馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的作用.中華心血管病雜志，2001，29(5):274

7 Kosuge M，Kimura K，Ishikawa T，et，al.Electrocardiographic differentiation between acute pulomnary embolism and acute coromary syndromes on the basis of negative T waves.Am J cardiol，2007，99(6): 817～821

8 吳致安，郭繼鴻，許原，等.85例肺栓塞臨床心電圖分析.臨床心電學雜志，2003，12(2):78

9 程顯聲.肺栓塞防治研究的現狀與展望.中華心血管病雜志，2001.29(5):257

Electrocardiographic analysis of 53 patients with acute pulmonary embolism

CHEN Xiao－min

ObjectiveTo analyse and summarize the characteristics and application of electrocardiograhy in diagnosis and differential diagnosis of acute pulmonary embolism.MethodsThe 53 cases with pulmonary embolism confirmed in our hospital in the past 6 years choosed for analyzing the electrocardiogram and comparing respectively its features prior to the treatment with those posterior to the treatment.ResultsThe ratio of electrocardiographic changes in the patients with pulmonary embolism reached to 98.14%，in which nodal tachycardia ECG was the most common(accounted for 77.35%)and ST－T changes ECG was followed(ST change was 64.15%and T change was 62.26%).The cases with typical features of SⅠQⅢTⅢoccupied 22.64%，peaked P wave 7.55%，right branch block 18.87%，R wave to the end in aVR lead 28.30%.Compared with the original electrocardiograms，the dynamic changes in the above items occurred after the patients accepted thrombolytic and anticoagulant therapy.ConclusionAlthough the sensitivity and speciality of every feature is not good enough to diagnosis or differential diagnosis，dynamic observation of ECG is of great significance to the diagnosis of pulmonary embolism.

AcutePulmonary embolismElectrocardiogram

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0027-03

212001鎮江江蘇大學附屬醫院

(收稿:2010-12-18)

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