改良保乳術結合即刻乳房再造術對乳腺癌患者術后疼痛程度及美學效果的影響

曾黎 李凡 劉朝東 王芳

[摘要]目的：探討改良保乳術即刻乳房整形再造術在乳腺癌患者中的療效，并分析對患者疼痛程度及美學效果影響程度。方法：選取2015年1月-2016年2月在筆者醫院治療的乳腺癌患者95例為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組（n=47）和對照組（n=48），對照組僅行改良保乳術，觀察組在對照組基礎上給予即時乳房整形再造術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、住院時間、術后乳房美學效果、術后瘢痕評分（VSS）和視覺模擬評分（VAS）、手術前后生活質量、手術前后VEGF、EGF水平變化情況、預后情況的影響。結果：觀察組手術時間明顯長于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但兩組住院時間、術中出血量、清掃淋巴結數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組美學效果明顯優于對照組（P<0.05）。術后觀察組VAS評分及VSS評分均明顯高于對照組（P<0.05）。術后情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關注狀況評分均顯著升高，觀察組術后以上指標明顯高于對照組（P<0.05）。術后表皮細胞生長因子（EGF）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）均顯著降低，且觀察組術后以上指標均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組5年無復發生存率（RFS）明顯高于對照組（P<0.05），但兩組5年總生存時間（OS）比較無顯著差異（P>0.05）。結論：乳腺癌改良根治術后即時乳房整形再造術患者乳房美學效果明顯優于未行再造術者，但乳房再造術會增加患者疼痛程度，促進瘢痕發展，臨床需根據患者實際情況給予針對性治療手段。

[關鍵詞]乳腺癌改良保乳術;乳房整形再造術;圍術期指標;VAS評分;VSS評分

[中圖分類號]R655.8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0059-05

Effect of Modified Breast-conserving Surgery Combined with Immediate Breast Reconstruction on Postoperative Pain and Cosmetic Effect in Breast Cancer Patients

ZENG Li，LI Fan，LIU Chaodong，WANG Fang

（Department of Burns，Plastic Surgery and Thyroid Breast Surgery，West China Guang'an Hospital，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to investigate the curative effect of modified breast-conserving surgery with immediate breast reconstruction on breast cancer patients， and the influence on pain degree and cosmetic effect. Methods A total of 95 breast cancer patients who were treated in the author's hospital from January 2015 to February 2016 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group （n=47） and the control group （n=48） by the envelope method. Modified breast conserving surgery， the observation group was given immediate breast plastic reconstruction on the basis of the control group. The operation time， intraoperative blood loss， number of dissected lymph nodes， hospital stay， postoperative breast cosmetic effect， postoperative scar score （VSS） and visual analogue scale （VAS）， quality of life before and after surgery， VEGF， EGF before and after surgery were compared between the two groups Level changes， the impact of prognosis. Results The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. there was no significant difference in hospital stay， intraoperative blood loss， and number of dissected lymph nodes between the two groups （P>0.05）.The cosmetic effect of the observation group was significantly better than that of the control group P<0.05）. The VAS score and VSS score of the observation group were significantly higher than those of the control group after operation （P<0.05）. The scores of emotional status， physiological status， social and family status， functional status， and additional attention status after operation were significantly increased， and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group after operation （P<0.05）. Postoperative epidermal growth factor （EGF） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were significantly decreased， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group after surgery （P<0.05）. The 5-year recurrence-free survival （RFS） in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the 5-year overall survival （OS） between the two groups （P>0.05）. Conclusion Patients undergoing breast plastic reconstruction immediately after modified radical mastectomy can obtain better cosmetic results than those not undergoing reconstruction. However， breast reconstruction will increase the patients’ pain degree， and promote the development of scar. In clinical practice， targeted treatment should be chosen based on the patient’s actual condition.

Key words： modified breast-conserving surgery for breast cancer; breast reconstruction surgery; perioperative indicators; VAS score; VSS score

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，且隨著經濟和生活水平的發展，乳腺癌發病率逐年升高，我國當前的乳腺癌發病率已高達15%，位于女性惡性腫瘤系統第二位，且逐漸年輕化。其早期癥狀隱匿，多數患者在確診后往往處于晚期，錯過最佳治療時機，且患者主要表現為皮膚改變、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫、乳頭及乳暈異常等，嚴重影響患者生活質量，威脅生命，因此對患者進行早期診斷、治療是臨床研究重點[1]。當前主要采用乳腺癌改良根治術對患者進行治療，能有效提高患者生存質量，降低遠期復發率[2-3]。但全乳切除術不僅會破壞患者的形體完美，還影響患者心理狀態，另外隨著經濟水平的提高，多數患者對乳房的缺失較為在意。隨著醫療技術的發展及患者對美容要求的提升，對女性乳房形態進行維護是提高其生活質量的重點，因此選擇保乳術及乳房整形再造術比例明顯升高，當前較多研究分析在乳腺癌根治術后給予乳房整形再造術對患者生活質量及生存率的影響，但較少研究分析在保乳術后給予乳房整形再造術對患者疼痛及美學評分的影響[4-6]。本研究回顧性分析95例乳腺癌患者一般臨床資料，分析乳腺癌改良保乳術后即時乳房整形再造術對患者疼痛程度及美學效果的影響，結果如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2016年2月在筆者醫院治療的乳腺癌患者95例為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組（n=47）和對照組（n=48），兩組在一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合乳腺癌診斷標準：腫瘤直徑在2 cm以下，腋下存在淋巴結不可觸及[7]，且經手術病理確診，可確定腫塊位置，并清楚腫瘤解剖位置、組織學級別及伴隨病變情況[8];②TNM分期為ⅠA～ⅡB者[9];③行乳腺癌保乳術治療者;④病理類型為導管原位癌，且術前未進行化療治療者;⑤均簽署筆者醫院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重心肝腎器質性疾病者;②乳腺腫瘤距離乳頭距離在3 cm以下者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：僅行改良保乳術。患者取仰臥位，外展雙上肢90°，常規消毒鋪巾后根據患者乳房大小、形態及腫瘤位置選擇切口。腫瘤在乳頭平面以下或乳頭平面時則采取放射狀切口，腫瘤在乳頭平面以上則給予弧形切口。切口與腫瘤病灶邊緣距離在2 cm以上，并保留胸大小肌，常規切除腫瘤及病灶周圍2 cm腺體組織，病灶邊緣腺體病理組織檢查為陽性則需要擴大切除面積，至結果為陰性。若二次檢查依舊為陽性則轉為改良根治術治療，并行腋窩、胸大小肌、乳房淋巴結清掃術，并保留肩胛下血管、肋間臂神經、胸背神經、胸長神經、胸肌神經。在胸壁及腋窩下放置負壓引流管，并縫合皮膚，暴露乳暈、乳頭，使用彈力繃帶加壓包扎。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上給予即時乳房整形再造術。在術前預先估算乳房假體的類型及范圍，腫瘤切除及淋巴結清掃同對照組，并在徹底止血后檢查QY Research公司提供的硅膠假體無滲漏及破損后，放置在胸大肌間隙中，并調整假體位置，縫合固定前鋸肌縫及胸大肌外側緣。在胸壁及腋下放置引流管，術后采用彈力繃帶固定2周，患者在術后半年給予乳房按摩塑性，避免假體移位。

1.3.3 術后綜合治療：所有患者在手術后2周進行輔助化療治療，方案為環磷酰胺+多柔比星、環磷酰胺+氟尿嘧啶、環磷酰胺+多西他賽、紫杉醇+多柔比星。靶向治療、孕激素受體、激素受體陽性者均給予內分泌治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、住院時間。

1.4.2 術后乳房美學效果：采用美國放射治療腫瘤協會（RTOG）美容等級量表進行評估。優（患側乳房形、大小與健側乳房無差別）;良（患側乳房形狀及大小與健側乳房存在輕度差異）;可（≤1/4患側乳房形狀及大小與健側乳房有明顯差異）;差（超過1/4患側乳房形狀及大小與健側有顯著差異）。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.3 術后瘢痕評分：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）對患者進行評估，主要包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度，色澤評分。①色澤評分：瘢痕皮膚顏色與其他部位顏色接近記0分，瘢痕色澤變淺記1分，瘢痕色澤混合記2分，瘢痕色澤變深記3分;②血管分布評分：血管分布與其他部位相近記0分，血管偏粉色記1分，血管偏紅色記2分，血管呈現紫色記3分;③厚度評分：瘢痕厚度正常記0分，瘢痕厚度為1 mm記1分，瘢痕厚度1～2 mm記2分，瘢痕厚度2～4 mm記3分，瘢痕厚度>4 mm記4分;④柔軟度評分：柔軟度正常記0分，柔軟度有較小阻力導致皮膚變形記1分，在壓力下皮膚出現變形記2分，瘢痕處皮膚呈硬塊記3分。

1.4.4 手術前后疼痛程度：采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）進行評價，VAS評分是患者以數字0-10在橫線上劃記號代表其疼痛程度，滿分10分，得分越高，疼痛越嚴重。

1.4.5 手術前后生活質量：采用《乳腺癌治療功能評價量表》（FACT-B）[10]評估，包括情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關注狀況5個維度，各包含6、7、7、7、9個條目，各個條目采用5級評分法，得分越高，生活質量越佳。

1.4.6 手術前后VEGF、EGF水平變化情況：抽取患者手術前后清晨空腹血，離心后取上層清液保存待檢，并采用ELISA法檢測患者手術前后表皮細胞生長因子（EGF）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）。

1.4.7 預后情況：隨訪5年，記錄兩組術后1年、術后3年、術后5年無復發生存率（RFS）及總生存時間（OS）。RFS：指從病理確診至任何形式的生物學惡性腫瘤復發（區域復發、遠位臟器轉移、乳腺第二原發癌、局部復發）;OS：手術結束到患者死亡的時間。

1.5 統計學分析：采用SPSS 20.0軟件處理數據，預后采用連續性χ2檢驗，手術指標、VAS評分、VSS美學、肩關節活動度、生活質量、VEGF、EGF水平等計量資料以（xˉ±s）表示，組內計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術指標比較：觀察組手術時間明顯長于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但兩組術中出血量、清掃淋巴結數量、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術后乳房美學效果對比：觀察組美學效果93.62%明顯優于對照組79.17%，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 VAS評分和VSS評分比較：術前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后兩組VAS評分均較術前顯著升高，且觀察組VAS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后觀察組VSS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 手術前后兩組生活質量比較：術前兩組情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關注狀況評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關注狀況評分均較術前顯著升高，組內對比差異具有統計學意義（P<0.05）;此外，觀察組術后以上指標明顯高于對照組，組間對比差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 手術前后VEGF、EGF水平變化情況比較：術前兩組VEGF、EGF比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后VEGF、EGF均較術前顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.05）;且觀察組術后以上指標均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 兩組預后比較：術后3年，兩組RFS、OS比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后5年，觀察組RFS明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但兩組OS比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

乳腺癌的發病機制較為復雜，當前研究認為其發病與膳食結構的變化、生活方式、雌激素分泌、婚育年齡推遲等相關，且乳腺癌早期癥狀不明顯，在確診后往往處于中晚期，大多數患者存在淋巴結轉移情況，且經治療后生活質量及預后較差。隨著醫療技術的發展，手術及放化療治療是提高乳腺癌患者生存質量的重要手段[10]。傳統手術多采用全乳切除術，創傷較大，且乳房缺失對患者的外在形象、精神狀態及生活質量均有一定影響，還會在一定程度上影響患者上肢活動度。隨著醫療技術的發展及患者對美容要求的增加，保留乳頭乳暈及乳房整形再造術逐漸在臨床廣泛應用[11-13]。

本研究發現觀察組手術時間明顯長于對照組，但兩組住院時間、術中出血量、清掃淋巴結數量比較無顯著差異，提示在乳腺保乳術基礎上即時乳房整形再造術會延長手術時間，但對住院時間、術中出血量及淋巴結清掃數量無明顯影響，分析可能是在術中安置假體主要對其位置及大小進行調整，延長手術時間，因此做好術前準備，縮短手術時間則是臨床急需解決的問題。本研究中發現術后觀察組VAS評分、VSS評分均明顯高于對照組，但觀察組美學效果明顯優于對照組，提示在乳腺癌改良根治術基礎上即時乳房整形再造術，可能會增加疼痛、促進瘢痕增生，但即時乳房整形再造術可明顯改善患者乳房形態，彌補乳房切除后的身體畸形，提高美學效果[14-16]。另外在設計保乳術切口時需要注意以下2點：①保留乳房的正常形態，方便術者進行解剖觀察，確定腫瘤位置及尺寸、乳房不同外形，利于進行術后淋巴結清掃;②在行乳房整形術時單純置入假體可能會導致假體輪廓明顯，極易出現移位，影響術后恢復，因此在術中需要根據患者乳房形態及大小選擇合適的硅膠假體進行填充，并根據手術具體情況選擇合適的置入層次，術后采用自體組織包裹覆蓋假體，避免術后并發癥的發生。

本研究還發現術后VEGF、EGF均顯著降低，且觀察組術后以上指標均明顯低于對照組，提示在乳腺癌改良保乳術基礎上即時乳房整形再造術可有效降低VEGF、EGF水平，減少新生血管的生成，促進瘢痕的消退，進一步提高美學效果[17-18]。本研究發現術后情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關注狀況評分均顯著升高，觀察組術后以上指標明顯高于對照組，提示在乳腺癌改良保乳術基礎上即時乳房整形再造術可有效改善患者的生活質量。乳房為女性的第二性征及哺乳的重要器官，在進行保乳術治療后，乳房切口及乳房組織取出后形成的塌陷均會影響患者對美學的要求，給患者心理狀態帶來較大沖擊，影響術后生活質量，也進一步提示，在乳腺癌改良保乳術后進行乳房整形再造術的必要性[19-20]。分析可能是因為在行乳腺癌改良保乳術后即時乳房整形再造術保留了乳房功能及結構的完整性，穩定其身體及心理狀態，提高治療依從性，治療效果顯著改善，其生活質量也隨之改善[21-22]。有研究提出，在乳腺癌保乳術后給予乳房整形再造術是安全可靠的，一方面不會影響腫瘤的治療及預后，另一方面也不會增加乳腺癌的局部復發率[23]。在本研究中，觀察組5年RFS明顯高于對照組，但兩組5年OS比較無顯著差異，提示在乳腺癌改良保乳術基礎上即時乳房整形再造術可有效延長患者RFS，但不會影響總生存情況。

綜上所述，在乳腺癌改良保乳術基礎上即時行乳房整形再造術雖會增加疼痛感，促進瘢痕增生，但能有效提高患者生活質量及美學效果，可延長5年RFS，但不會影響5年OS，本研究分析例數有限，在生存質量方面影響需要擴大例數進行隨訪，分析遠期預后。

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[收稿日期]2021-03-25

本文引用格式：曾黎，李凡，劉朝東，等.改良保乳術結合即刻乳房再造術對乳腺癌患者術后疼痛程度及美學效果的影響[J].中國美容醫學，2022，31（3）：59-63.