新醫改背景下健康保險的發展前景

長期以來，商業健康保險對完善我國的國家醫療保障體系發揮的作用并不明顯，我國健康保險賠付占醫療總費用的比例始終在2%以下，而發達國家商業健康保險的賠付比例一般在12%以上。隨著新醫改的深入，在未來的一、二十年里，社會醫療保險體系將逐步完善，商業健康保險也將走上快速發展之路。

一、健康保險對新醫改的影響

新醫改方案提出了“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式的補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”；強調“積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”；并且“鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求”。明確了“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。面對“新醫改”為健康保險發展提供的難得發展機遇，健康保險機構應當在利用政策、創新政策和完善政策方面有所作為，在“十二五”期間給予“新醫改”積極的影響。

首先，健康保險服務的宗旨有利于實現“新醫改”的基本要求。在“十二五”期間，繼續促進基本公共衛生服務均等化，同時不斷探索有效的保障機制和實施途徑，努力實現基本公共衛生服務均等化的制度化、系統化、規范化和標準化是“新醫改”的基本要求。實現這項基本要求的平臺是健康服務市場。健康服務市場與醫療服務市場有所不同。醫療服務市場以疾病為標的，患者是服務需求者，醫院是服務供給者，既是雙邊市場，也是即期市場，保險介入后就形成醫療保險服務市場。健康服務市場以健康為標的，面向健康群體，屬于由即期市場和中長期市場相結合的市場，保險介入后就形成健康保險服務市場。以健康為標的的理念，必然以健康管理服務為依托，健康保險公司所具有的健康管理服務技術和經驗，可以推進以國民健康為目標的基本公共衛生服務均等化的制度化、系統化、規范化和標準化，并且在擴大健康保險服務市場的同時，實現“新醫改”制度的基本要求。

其次，健康保險業務的特點有利于“新醫改”的經濟安排。健康保險通過財務手段集中與分散風險，經過保險所特有的經濟或財務安排，使得作為被保險人的患者一旦患病，即可由保險費建立起來的保險基金支付規定的醫療費用，從而分擔作為被保險人的患者可能支付的高昂醫療費用。在這樣一個運行過程中，保險所具有的對于投保人風險評估和防止逆向選擇的作業規則，促使健康保險公司必須將健康管理理念始終貫穿其中，通過合理的財務安排機制引導投保人關注健康、科學防病治病，從而有效節約社會資源，提高資金使用效率，并且通過健康保險公司對于投保人風險管理和健康管理的制度安排，實現“新醫改”方案實施過程中的經濟資源的節約，在健康保險服務市場發展的同時，對“新醫改”運行的經濟安排發揮實際效應。

最后，健康保險機構的運行機制有利于“新醫改”的可持續發展。商業保險是一種市場化機制，通過保險公司對利潤和效益的關注，用市場化的“無形的手”實現醫療衛生和健康管理資源的合理配置，共同解決長期困擾我國衛生界的醫療服務供求畸形、結構性失靈的問題。因此，從短期看，商業保險公司的介入，有助于通過團體性醫療服務與健康管理服務的采購和保險公司醫學與健康管理專家的介入，實現投保人和醫療服務提供商的信息對稱，節約醫療服務與健康管理服務資源。

從中期看，通過引進健康保險服務概念，可以強化核保環節和服務過程的全方位跟蹤，從而通過對次標準體進行差異化保費標準，實行差別費率，通過價格杠桿引導投保人加強健康管理，促進醫療服務效率的提高。從長期看，通過與健康風險管理相結合，使健康服務可以通過多樣化的健康管理為投保人帶來體質和體能的改善，從而有效減少病患的數量，緩解醫療服務市場的供需矛盾，在發展多層次、全方位的健康保險服務市場的同時，促進“新醫改”政策及相關制度的可持續發展。

二、鼓勵商業健康保險營運模式的創新

一直以來，保險公司難以介入醫療過程，控制醫療費用。保險公司需要積極探索新的經營模式，進一步加強與醫療機構的合作，通過與醫療機構簽訂選擇性服務合同，建立影響醫院醫療行為和醫藥費用的深層次合作機制，逐步形成與醫保定點醫院相一致的合作醫療網絡體系。通過保險公司與醫療機構深層次的合作，探索保險公司與簽約定點醫院直接結算醫療費用的方式，方便客戶，同時也減輕保險公司理賠的壓力和費用，降低運營成本。

保險公司在開展保險業務的同時，應積極探索健康管理服務，引入“健康保障+健康管理”的模式，提高服務水平。通過保險公司事前、事中、事后的健康管理服務，提升保險公司作為商業健康險提供商的專業化形象，使客戶切實感受到保險公司高品質的服務理念，更好地留住客戶；同時，能夠使保險公司更好地控制風險，降低賠付率，達到客戶與保險公司的雙贏。

新醫改對政府、監管機構和保險業都提出了新要求，明確了保險業參與多層次醫療保險體系的途徑和具體任務，為保險業的未來發展指明了方向。我國的健康保險市場借助于政府轉變職能的大環境，在創新社會公共服務、為民眾醫療保障提供完善服務的過程中得到發展，并且，在此過程中贏得政府、社會和民眾的支持，樹立保險行業的良好社會形象，為健康保險的發展贏得更加廣闊的空間。

（責任編輯 耿 欣）