醫(yī)患溝通的倫理清障

　　摘要：壓患關(guān)系是當(dāng)夸社會(huì)關(guān)系的重要組成部分，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有利于醫(yī)療活動(dòng)的順利開展和社會(huì)穩(wěn)定。醫(yī)患溝通不良是造成醫(yī)忠關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛居高不下的重要的直接原因。文章從倫理學(xué)角度提出轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式、醫(yī)惠模式和解決知情同意和患者隱私的問題。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系　醫(yī)患溝通　知情同意患者隱私
　　中圖分類號(hào)：B82　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004-4914(2011)02-243-02
　　
　　據(jù)研究報(bào)告顯示，“綜合醫(yī)院病人醫(yī)療過程中所遭遇的難題，有27％屬于倫理學(xué)問題”。醫(yī)患溝通的障礙大多與醫(yī)患雙方的知識(shí)結(jié)構(gòu)、生活方式、道德信仰、心理特征密切相關(guān)。認(rèn)識(shí)并排除這些障礙，有助于醫(yī)急溝通的效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。要構(gòu)建現(xiàn)代和諧醫(yī)患關(guān)系，就有必要撥開醫(yī)惠關(guān)系的袁層，從人文和倫理的角度切入，對(duì)醫(yī)患溝通進(jìn)行倫理清障。
　　
　　一、醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
　　
　　1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的改革。客觀上來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育有其獨(dú)特的歷史淵源和理論體系。1981年開始，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程在各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開設(shè)，若干種適合各級(jí)各類人員的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材、專著相繼問世，一批有一定理論深度的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究文章陸續(xù)發(fā)表，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究有了一定進(jìn)展。
　　但是與世界上很多國(guó)家相比較，我們的醫(yī)學(xué)倫理教育從內(nèi)容到形式、從理論到實(shí)踐都存在著許多問題與不足。教學(xué)效果很不盡如人意。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在醫(yī)學(xué)教育中的特殊性沒有受到應(yīng)有的重視，授課形式單調(diào)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有起到它應(yīng)有的作用。在當(dāng)前改革開放不斷向縱深推進(jìn)、我國(guó)人民從整體上開始步入小康后，健康衛(wèi)生需求發(fā)生深刻變化，醫(yī)學(xué)教育尤其是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育模式必須進(jìn)行改革。
　　要在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容和范圍不斷拓展的情況下，不斷對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念進(jìn)行積極反思，正確看待經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)步的一致性與悖逆性，依據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的健康需求去確立新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價(jià)值，積極引導(dǎo)學(xué)生確立價(jià)值追求目標(biāo)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育關(guān)系到來(lái)來(lái)醫(yī)務(wù)人員的道德觀念培養(yǎng)以及醫(yī)療實(shí)踐中倫理沖突的合理解決。十分重要。
　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育不是哲學(xué)教育。不是醫(yī)德教育，也不是職業(yè)教育，它應(yīng)該有自己獨(dú)特的語(yǔ)言體系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有了自己的語(yǔ)言。才能使不經(jīng)過倫理學(xué)訓(xùn)練的人不能進(jìn)入倫理領(lǐng)域，不敢妄談醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。不敢隨意將其他內(nèi)容和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)混淆起來(lái)，從而凈化和提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，維護(hù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的尊嚴(yán)和價(jià)值。
　　要?jiǎng)?chuàng)立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)獨(dú)特的語(yǔ)言體系，并獲得自己的發(fā)言權(quán)，就必須尊重現(xiàn)代漢語(yǔ)的主導(dǎo)地位，同時(shí)以用漢語(yǔ)思維透徹地理解、表達(dá)外國(guó)人的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想，現(xiàn)代漢語(yǔ)去打通外語(yǔ)和古代漢語(yǔ)，并通過現(xiàn)代漢語(yǔ)將它們與我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)人的醫(yī)學(xué)人生體驗(yàn)及日常醫(yī)學(xué)工作相結(jié)合，從而通過提升現(xiàn)代漢語(yǔ)創(chuàng)立中國(guó)人獨(dú)有的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)語(yǔ)言體系。
　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育者要加強(qiáng)哲學(xué)倫理學(xué)的理論修養(yǎng)，加重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的倫理學(xué)分量。剔除那些不必要的繁瑣的醫(yī)學(xué)常識(shí)的說(shuō)教，從醫(yī)學(xué)和哲學(xué)倫理學(xué)中吸取必須的基礎(chǔ)理論，在此基礎(chǔ)上讓醫(yī)學(xué)倫理學(xué)獨(dú)立地成為一門應(yīng)用倫理學(xué)學(xué)科，并真正為醫(yī)學(xué)生未來(lái)從事醫(yī)學(xué)工作做好相關(guān)鋪墊。在對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的改革中，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變化和需要以及醫(yī)學(xué)生的心理特點(diǎn)進(jìn)行改革，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育內(nèi)容要秉承規(guī)范與價(jià)值相結(jié)合、義務(wù)與權(quán)利相結(jié)合、實(shí)踐與理論相結(jié)合。
　　此外，節(jié)約醫(yī)療的理念也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育需要強(qiáng)化的觀念。據(jù)衛(wèi)生部2009年2月公布的《第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度比之以前減緩。居民門急診次均就診費(fèi)用為169元，次均住院費(fèi)用為5058元，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)低于同期GDP和城，居民收入的增長(zhǎng)。造成醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的原因主要為：對(duì)新技術(shù)的過度使用，不該做的檢查和手術(shù)都做；向患者濫開藥、開貴藥。過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用成為影響人們就醫(yī)的門檻。所以，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是塑造醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德的重要學(xué)科，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行節(jié)約醫(yī)療的倫理教育，應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的重要內(nèi)容。通過節(jié)約醫(yī)療的倫理教育，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生理解和諧醫(yī)學(xué)中的節(jié)約思想。進(jìn)行節(jié)約醫(yī)療的倫理教育，是因?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理學(xué)是塑造醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德的重要學(xué)科，也是隨著社會(huì)的發(fā)展不斷豐富的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要內(nèi)容。
　　2，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通教育。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以病人為中心”服務(wù)理念的升華，在當(dāng)今新的醫(yī)療服務(wù)形勢(shì)下。醫(yī)患溝通是協(xié)調(diào)醫(yī)惠關(guān)系的重要途徑，也是醫(yī)生的基本工作之一。既然處理好醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生工作的永恒主題，那么加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)惠溝通教育。培養(yǎng)其醫(yī)惠溝通能力就是必要的。因此，醫(yī)科院校應(yīng)開設(shè)《醫(yī)患溝通學(xué)》課程，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)角度，對(duì)醫(yī)患關(guān)系綜合分析研究，對(duì)醫(yī)患溝通的內(nèi)客予以細(xì)化和擴(kuò)充。
　　加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通教育是全球醫(yī)學(xué)教育共同的要求和需要。我國(guó)在2000年開始研究、制定的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》中也提到交流溝通技能是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)時(shí)能達(dá)到的七個(gè)基本要求之一。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通教育也是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵和外延日趨豐富，醫(yī)生只有善于與患者溝通，才能贏得患者的信任和理解，取得患者的配合，改善醫(yī)療效果和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通教還可以防范醫(yī)療糾紛的需要。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通教育，提高他們的溝通水平。通過醫(yī)患溝通可以使醫(yī)患之問得到最大程度的理解和相互信任，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
　　
　　二、醫(yī)患模式的轉(zhuǎn)變
　　
　　要探討醫(yī)惠模式的轉(zhuǎn)變，首先要探討醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的模式，有多種劃分方法，如雛奇模式，即依據(jù)醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中所充當(dāng)?shù)牟煌巧?，把醫(yī)忠關(guān)系分為純技術(shù)模式、權(quán)威模式和契約模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)正處在一個(gè)由生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變的時(shí)期，醫(yī)學(xué)和以生命科學(xué)學(xué)科群為核心的自然科學(xué)之間相互滲透。醫(yī)學(xué)模式的這一轉(zhuǎn)變帶動(dòng)了醫(yī)患模式的轉(zhuǎn)變，當(dāng)前主要分為三種基本模式：主動(dòng)—被動(dòng)型模式、引導(dǎo)—合作型、共同參與型模式。
　　在主動(dòng)—被動(dòng)型模式中，醫(yī)者處于絕對(duì)的主動(dòng)地位，而患者非常被動(dòng)。醫(yī)者只關(guān)心疾病的處理和技術(shù)的應(yīng)用，患者是醫(yī)囑的被動(dòng)接受者，毫無(wú)保留地依賴醫(yī)生的判斷與決策，無(wú)條件地聽從醫(yī)生的治療方案。在這種模式中，醫(yī)患之間的溝通、交往、相互作用很有限。在引導(dǎo)一合作型模式中，相比于主動(dòng)—被動(dòng)型模式，患者有了一定的主動(dòng)性，但醫(yī)生仍然起主導(dǎo)作用。患者可以提出疑問，尋求解釋，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下，配合醫(yī)生進(jìn)行治療，著重體現(xiàn)了醫(yī)患雙方的共同參與。而目前全世界都推崇醫(yī)惠之間的共同參與型模式。在此模式下。醫(yī)生在痰病診治中的主導(dǎo)、控制作用遙漸減弱，而患者的配合、參與作用逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患雙方具有大體相同的主動(dòng)性，雙方相互配合。共同參與醫(yī)決定和實(shí)施。
　　可見，在這種新的醫(yī)患模式下，醫(yī)患之間是平等的關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系是雙向反饋的。雙方都有獨(dú)立的人格，而且不再以醫(yī)生為中心。著名醫(yī)學(xué)專家昊階平說(shuō)過，醫(yī)生是拿兩個(gè)武器為病人治病的，既要有很好的技術(shù)，也要有很好的藝術(shù)。醫(yī)者在診療中不能以已為尊，把應(yīng)盡艾務(wù)視為對(duì)病人的恩賜和施舍，忽視病人的心理需要，而應(yīng)尊重患者的生命價(jià)值，尊重患者的人格，尊重患者的自主權(quán)利，平等地對(duì)待每一位患者，建立平等參與、雙向互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系。在這種新型的醫(yī)惠模式下，在治病中不但要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，也要發(fā)揮病人的積極性。要建立這種全新的、與新的醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)的醫(yī)患關(guān)系新模型。醫(yī)德規(guī)范對(duì)醫(yī)務(wù)人員也提出了更為嚴(yán)格的要求。
　　
　　三、關(guān)于知情同意和患者隱私的問題
　　
　　在臨床醫(yī)療過程中，由于對(duì)于患方知情同意權(quán)利的堅(jiān)持和保護(hù)不夠，加之信息不對(duì)稱，可能導(dǎo)致醫(yī)療供方誘導(dǎo)忠方就醫(yī)逆向選擇，并產(chǎn)生醫(yī)惠雙方道德風(fēng)險(xiǎn)行為，往往給后來(lái)的醫(yī)患糾紛埋下禍根。
　　在診療中，患者的知情同意是指患者在完全知情后，自主、自愿、理性地作出的負(fù)責(zé)任的選擇或決定，是一種有利于患者保護(hù)自身利益免受不必要干預(yù)、自己為其生活負(fù)責(zé)任的道德實(shí)踐。這就要求醫(yī)方改變?cè)袦蟮膶?duì)患者的平等主體意識(shí)，以尊重為前提，真正體現(xiàn)醫(yī)患之間的平等主體關(guān)系、相互尊重關(guān)系、參與合作關(guān)系，切勿以“家長(zhǎng)”自居，缺少對(duì)醫(yī)患關(guān)系改善與醫(yī)療糾紛預(yù)防的主動(dòng)意識(shí)和行為，為醫(yī)患關(guān)系埋下隱患。
　　具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)方熟悉知情同意要素，必須提供真實(shí)而充分的信息給患者，如診斷結(jié)論、治療目的和方法、病情預(yù)后、可供選擇的多種治療方法及其利弊和費(fèi)用開支等等，要詳細(xì)告知病人。掌握病恃告知藝術(shù)，把握告知的藝術(shù)，能反映出醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，包括語(yǔ)言表達(dá)能力、醫(yī)學(xué)水平、理解力和反應(yīng)力、愛心和同情心等等。為了盡可能減少對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。在告知病情時(shí)，要有選擇地分階段告知。
　　另一方面，惠者的隱私是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所表現(xiàn)出的，涉及患者自身的疾病或健康狀況，包括：身體隱私和醫(yī)療信息隱私等。但目前的現(xiàn)實(shí)是醫(yī)院往往不能保證足以保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員隨意泄露患者的疾病信息，或在未征得患者或其家屬同意的情況下，隨意采集病患資料以作研究。
　　患者的隱私權(quán)同樣是作為保護(hù)對(duì)象出現(xiàn)在我國(guó)的憲法和民法等其它的部門法中，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該立足于維護(hù)人格尊嚴(yán)和生命價(jià)值，承擔(dān)保護(hù)患者的隱私的義務(wù)，從而在更高的層次上肯定人的生命的神圣性，在注重生命質(zhì)量和價(jià)值的基礎(chǔ)上盡力維護(hù)患者的生命權(quán)利。醫(yī)方應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，恪守職業(yè)道德，提高對(duì)保護(hù)患方隱私權(quán)的認(rèn)識(shí)，保護(hù)患方的身體隱私和醫(yī)療信息隱私。努力改善診療環(huán)境，竭盡全力采取有利于患者的醫(yī)療措施，維護(hù)患者的人格尊嚴(yán)，真正體現(xiàn)對(duì)患者的人性尊重、人文關(guān)