對當前醫療改革中如何完善醫院成本核算之我見

　　摘要：每一個醫療改革階段都有自身的特點，同時也會對醫院成本核算方法的選擇產生指導性影響。在當前推行的新醫療改革的大背景下，完善醫院成本核算體系，改革過去那種在成本責任上“大鍋飯”式的醫院成本核算制度勢在必行。
　　關鍵詞：醫療改革　成本核算　控制
　　中圖分類號：F234.2　文獻標識碼：A　文章編號：1004-4914(2011)05-139-02
　　
　　中國的醫療改革與時俱進，自從上個世紀80年代開始至今。已經有30多個年頭了。由于沒有適合中國國情的先進醫院管理方法可以借鑒，中國的醫療改革基本上處于摸著石頭過河的探索階段，但無論哪一個階段的改革都必然有一個相對應的成本核算體系與之相輔相成。
　　河南省洛陽市是這次醫療改革的試點城市之一，對于這次醫療改革對醫院成本核算的影響筆者是感同身受。作為一名醫院財務工作者，筆者認為隨著醫療改革的深入，目前公立醫院的成本核算體系所發揮的作用并不容樂觀。現在醫院的成本核算相對比較粗放。根本體現不出會計的核算控制功能，成本核算的著重點必須從事后核算轉移到事前、事中控制上，以充分發揮成本核算在降低成本費用和提高經濟效益的作用。公立醫院要在嚴峻的經濟挑戰中生存發展就必須加強醫院內部建設，應用適用現代醫學管理的成本學來管理醫院，加強醫院成本控制力度。筆者在本文中將結合自身的工作實踐和體會，簡單闡述目前醫院在成本控制方面存在的問題，并提出關于完善醫院成本核算體系的幾點建議。
　　
　　一、當前醫院成本核算體系存在的幾個突出問題
　　
　　1、粗放型成本核算方法不能真實反映科室的收入情況。醫院管理對成本控制缺乏系統性。現在只對成本進行單項控制，缺乏事中和事后相結合的控制方法，整體效果不明顯。
　　
　　2、醫療成本管理缺乏統一、科學、規范的方法。科室提成比例不科學、獎金分配結構不合理，并且醫療成本管理意識淡薄，獎金體制{科室獎金=(科室收入－科室支出)×提成比例×醫療質量和工作量的評分}的設計中沒有充分重視醫療成本管理，表面上看醫療成本已納入核算體系，與科室獎金掛鉤，而實際上由于醫療供求關系的復雜性和特殊性，科室往往把工作重點放在創收上，很少在降低醫療成本上下功夫。
　　
　　3、醫院的信息化程度不高，信息系統建設不完善。各個科室各自為政，缺乏統一規劃，缺乏反饋式控制；各科室、各收費項目種類繁多，有效的成本管理必須通過完善高效的信息系統才能快速、準確的完成，但不少醫院各科室、各費用或項目之間的代碼不統一，造成信息數據的孤島現象，形成數據流程、上報的斷裂，無法形成完整統一，可以比較和合并處理的成本信息，對成本核算和成本管理形成很大的障礙；采購權混亂，各個科室都根據自己的需要進行自主采購，造成人力和物力的浪費。
　　
　　4、缺乏風險意識、缺乏完善的財務報告、程序和方法。對于相關財務數據的變動，缺乏運用因素分析法對醫院經營的經濟活動進行深層次的分析和說明；也未深入相關科室進行實地調查，掌握第一手材料，使分析缺乏較強的說服力。
　　
　　5、缺乏無形資產管理。醫院財務管理只重視有形資產的管理，對于無形資產給單位帶來的收益認識不足，也未按《醫院財務制度》規定納入財務管理，進行會計核算。
　　
　　6、對現代成本管理對象與內容認識不清。仍將成本管理局限于傳統的“節約一度電。一噸水”簡單、狹隘的思維之內，成本控制偏重于事后的反饋。而對事前、事中缺乏有效的控制，成本控制環節質與量均缺乏合理的系統流程。
　　
　　7、全員成本管理意識淡漠。片面認為成本、效益都應由醫院領導和財務部門負責。
　　
　　8、對醫院財務科的職能缺乏準確的定位，將之歸為后勤部門已經不能順應醫院發展的需要。
　　總之，目前公立醫院基本都已遵循責任會計思想，圍繞相關的成本中心、利潤中心建立了科室兩級核算體系。但由于成本核算基礎薄弱，以及觀念不到位等原因，造成目前的醫院成本核算主要是為了獎金核算，或者科室直接費用的簡單控制，加之管理上的種種原因。醫院成本管理離成本預測、成本目標、成本決策等階段還相距甚遠。
　　
　　二、完善醫院成本核算核算的幾點策略
　　
　　1、做好基礎工作，規范運作流程。
　　(1)核查資產，摸清家底。對醫院各個部門、科室的資產進行全面清查。界定產權、確認價值，核實資產的占用量。
　　(2)建立健全實物資產管理制度。包括實物資產的計量、計價、驗收、領退、轉移、報廢、清查和盤點制度，是進行成本控制、正確計算成本的重要前提。
　　(3)建立數據分類標準和操作規范。成本核算涉及到收入和成本系統眾多的數據項目扣環節，必須建立具有科學性、統一性、權威性、實用性的分類與編碼標準。
　　(4)建立成本核算的原始記錄和憑證傳遞流程。
　　(5)確保數據真實有效。針對成本管理基礎工作薄弱、原始數據失實的頑癥，應該盡快實現信息資源的共享性、正確性、實用性，建立信息數據下的成本體系及反饋通報制。充分利用計算機醫院管理系統，力爭達到事前預測、事中控制、事后評價，從而掌握工作上的主動權。
　　(6)制定費用開支標準，明確費用審批權限。成本核算不僅局限于事后的記錄和計算，還應在費用發生之前和發生過程中加強審核與控制，應事先制定費用的開支標準，明確費用審批權限，做到有章可循，以便有效控制成本。
　　(7)制定一套自下而上的成本核算模塊系統，如：科室核算系統——全成本分攤系統——成本分析系統——薪酬分配系統——醫療項目核算系統——經營管理評價系統一經營決策系統。并注意完善這些模塊，這樣醫院整體的財務管理系統才能順暢。這要充分利用當今社會的計算機發展優勢，以招投標的方式吸引優秀的醫院財務管理軟件公司因地制宜，為我們設計全面的成本核算系統軟件。
　　
　　2、讓科主任學會管理。因為每一個科室都是一個最小的成本中心，是醫院整個核算體系的基礎，只有基礎打扎實了，才能起到高屋建瓴的作用，所以科主任就需要相應地擔負起自己所在科室的成本核算任務。但目前許多科主任雖然專業技術很強，但對于管理知識和管理技巧并沒有得到系統專門的培訓，他們的管理行為往往是根據個人領悟和經驗，邊工作邊摸索、邊總結，基本屬于自學成才。但是隨著醫療服務大環境的變化，科室管理的范圍和內容已經不僅僅是抓質量安全、抓業務發展、抓勞動紀律那么簡單，還包括科室成本核算這一最重要的任務。要達到這個目標，醫院必須下功夫對科主任進行培訓，以多元化、多渠道、多方位的培訓模式讓科主任能夠實時地了解管理的新理論、新動態、新做法，積極選拔一些不僅專業技術強而且擁有豐富財務知識的兩棲人才作為各個科室的中堅力量。這樣才能使醫院的成本核算體系成為結實牢固的金字塔結構而不是一副好看不實用的空架子。
　　
　　3、實行招標采購與物品領用控制。第一。實行采購招投標制度，提高采購工作透明度。醫院藥品、衛生材料、辦公等低值易耗品的采購價格是’決定醫療成本高低的直接因素，所以，規范醫院物資供應途徑及程序，保證采購物資質量，杜絕因回扣而產生的額外成本也是非常關鍵的。采購物品要定期遴選，貨比三家，在質量、品種、價格上定期遴選，讓質量更優，價格更低廉，達到成本控制，醫院與患者多受益的目的。第二，合理控制存貨的庫存量，降低儲存成本。運用存貨控制方法，合理確定最經濟的進貨批量和儲存期，減少不必要的資金占用。如在現代醫院信息化的基礎上。藥劑科藥品管理員通過對一段時期庫存數據的計算機統計，計算出每種藥品的最大用量、最短周轉期和最佳庫存量，這樣能在保證醫院正常運轉的同時，減少庫存的積壓和資金的占用，使存貨量更趨于科學性、合理化。第三，控制醫療資源消耗。包括設備的購置和使用控制，材料消耗控制，勞務消耗控制。如可通過百元業務收入的業務支出、百元醫療收入消耗衛生材料比率等指標，動態掌握醫院整體成本情況。另外，建立在用低值易耗品科室備查賬，進行科室成本月結算等來加強存貨的耗用控制，開展醫院全成本核算和單病種核算。
　　
　　4、強化內部審計職能，進行財務審計不定期檢查。全方位提升綜合管理水平，促使內部成本控制制度進一步完善和落實。如嚴格控制高投入低產出的項目或設備購置，盡量避免設備閑置和資源浪費。對新項目開展、大型設備購置、基建工程等重大項目，必須經過充分的可行性調查論證，考慮投資方向、資金成本、預計收益率和風險系數等因素，形成可行性研究報告，經醫院領導討論決定，報請主管部門審批后付諸實施。基建項目施工中，應配合外部審計進行實地考察和督導，確保施工過程資金使用的有效性。要善于把資金投入到成本效益較好的項目，防止因商業賄賂而導致投資價格虛高現象的發生。以全面降低醫療成本。也可以通過加強對住院病人、醫保及新農合病人應收款項的管理等來減少資金占用成本，促進資金的迅速回籠，加強資金使用效率，保證醫院的有序高效運轉。才能真正確保醫院經濟效益的穩步提升。
　　
　　5、建立獎罰激勵機制。除了采取上述各種措施加強成本控制以外，還應建立相應的全成本控制獎罰激勵機制，充分調動醫院的每一位職工的主觀能動性。積極配合醫院的管理大政方針。由被動地進行成本控制變為主動節約成本，以促進成本核算體系的不斷完善。
　　當前的醫療改革目標就是解決看病難和看病貴的問題。如何才能避免治標不治本的結局出現，筆者認為最根本就是重視成本核算體系的建設與完善，只有積極有效地降低醫院的運營成本，才能最大限度地減少患者的負擔，從而最終切實解決當前存在的醫患之間不和諧的狀況。
　　
　　參考文獻：
　　1.赍峰.醫院成本管理會計[M].上海財經大學出版社
　　2.李峰.對醫院成本管理的探討科技資訊，2008(36)
　　3.董炳為.醫院戰略成本管理與核一心競爭力探討[J].財會通訊(理財版)，2008(