加強(qiáng)醫(yī)院病案管理要重點(diǎn)把握四個(gè)環(huán)節(jié)

　　醫(yī)院病歷檔案簡(jiǎn)稱(chēng)“病案”，分為門(mén)診病歷檔案和住院病歷檔案。我們通常所講的“醫(yī)院病歷檔案”，是指病人住院病歷檔案。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、圖片、影像、切片等資料的總和。它是患者就醫(yī)期間身體、心理健康情況的真實(shí)記載，是經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成并歸檔的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。病歷檔案數(shù)量大、病種多，資料信息利用率高，時(shí)效性、實(shí)用性強(qiáng)，在管理上要求重點(diǎn)把握四個(gè)重要環(huán)節(jié)。
　　
　　1注重時(shí)效性，加強(qiáng)病案歸檔環(huán)節(jié)管理
　　病案客觀真實(shí)地記錄了患者在一定時(shí)期內(nèi)的疾病防治和身體健康情況，對(duì)患者日后的健康保健、防病治病起著重要參考作用，直接或間接影響著患者的家庭及日常生活，甚至在特定條件下成為解決糾紛的司法依據(jù)。病案的實(shí)用性決定了歸檔的時(shí)效性，必須在較短時(shí)間內(nèi)做好收集、組卷、登記、分類(lèi)、編目、編碼、排號(hào)、貯存和檔案的檢索、編號(hào)等工作，以隨時(shí)為病人和醫(yī)務(wù)人員提供經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、全面整理分析的有價(jià)值的醫(yī)療信息。加強(qiáng)病案歸檔環(huán)節(jié)管理，需要做好以下基礎(chǔ)性工作：一是醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一制定的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求寫(xiě)好病歷，各項(xiàng)醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清晰；護(hù)理病歷要詳細(xì)、真實(shí)，并詳細(xì)記錄執(zhí)行醫(yī)囑的情況。病人出院以后，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)對(duì)病歷各種資料進(jìn)行整理和小結(jié)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)交或由病案管理人員收繳病案，入庫(kù)備編。二是病案管理人員要在短時(shí)間內(nèi)把出院病人的病案收集齊全，并初步歸類(lèi)登記，確保病案信息資料齊全、完整。及時(shí)對(duì)收集齊全的病案做好組卷、編目、編碼、排號(hào)、貯存和病案的檢索、編號(hào)等工作，按照病案歸檔要求完成柜架存放，并同時(shí)完成規(guī)定內(nèi)容的微機(jī)輸錄，保證紙質(zhì)病案與電子病案的同步保存，為下一步開(kāi)發(fā)利用病案信息資料奠定基礎(chǔ)。
　　
　　2健全規(guī)章制度，加強(qiáng)病案保管環(huán)節(jié)管理
　　病案管理的保管環(huán)節(jié)是提供病案信息資源利用的前提條件之一。病案保管環(huán)節(jié)分為軟件管理和硬件管理，二者缺一不可。軟件管理主要表現(xiàn)為要結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，以完善病案使用程序?yàn)橹骶€，依據(jù)《檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)，健全規(guī)章制度。規(guī)章制度涉及病歷的規(guī)范記錄、歸檔、保管、利用、鑒定、銷(xiāo)毀、保密等各個(gè)方面，以保證各工作程序的運(yùn)行有章可循。硬件管理主要表現(xiàn)為病案館室的設(shè)施配置，病案存放的空間和檔案柜架密度要適當(dāng)，以便于查閱和檢索，防止病案的丟失和錯(cuò)置。微機(jī)、復(fù)印及溫度、濕度調(diào)控裝置等設(shè)備應(yīng)配置齊全，為醫(yī)生和患者查閱病案提供便利。要防止病案受潮霉變、字跡褪色、影像失真等影響病案利用效果的情況發(fā)生，延長(zhǎng)病案使用周期。
　　
　　3立足方便實(shí)用，加強(qiáng)病案利用環(huán)節(jié)管理
　　目前，大多數(shù)醫(yī)院的病案管理仍停留在單位資料保管和被動(dòng)提供狀態(tài)，這樣對(duì)病案的利用效率會(huì)大打折扣。要立足于方便實(shí)用，切實(shí)保證病案信息資源的有效利用。首先，病案管理人員要及時(shí)與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通并了解其需求，通過(guò)建立疾病分類(lèi)、地域分布、發(fā)病情況、治療效果等多種醫(yī)療參數(shù)，為利用者提供更詳細(xì)、更便捷、更實(shí)用的參考資料。其次，要建立健全病案登記制度、統(tǒng)計(jì)分析制度、信息反饋制度、跟蹤和隨訪病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。
　　
　　4開(kāi)發(fā)信息資源，加強(qiáng)病案編研環(huán)節(jié)管理
　　醫(yī)學(xué)科研的進(jìn)步，離不開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐及醫(yī)學(xué)歷史的總結(jié)研究。缺少病案編研資料，則病案利用效率降低，科研人員的無(wú)效勞動(dòng)概率增高。加強(qiáng)病案編研環(huán)節(jié)管理，必須發(fā)揮病案信息人員與醫(yī)務(wù)人員的工作聯(lián)動(dòng)作用，相互配合，搞好分工，病案信息人員突出“編”的特長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員突出“研”的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)，醫(yī)院應(yīng)組織病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員整理匯編一些集合病案分析、病種分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、區(qū)域疾病分布、療效匯集總結(jié)和典型病案分析等編研資料，并以此對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出具體的科研命題，成立科研攻關(guān)小組，利用各種圖書(shū)文獻(xiàn)信息情報(bào)實(shí)現(xiàn)信息共享，達(dá)到以編研促科研，以科研帶編研，實(shí)現(xiàn)病案利用效率的最大化，進(jìn)而達(dá)到病案管理的最優(yōu)化。
　　
　?。ㄗ髡邌挝唬洪_(kāi)封市第五人民醫(yī)院來(lái)稿日期：2011-08-15）