保留腓腸神經的小腿逆行島狀皮瓣修復深度燒傷后足踝軟組織缺損

深度燒傷導致小腿脛前、足踝軟組織缺損、感染、骨及肌腱外露，由于該部位血運差，局部可游離的軟組織少，臨床修復較困難，腓腸神經的小腿逆行島狀皮瓣修復深度燒傷后足踝軟組織缺損是較好的治療方法，但是切取面積大時，在皮瓣蒂部的遠端常出現靜脈危象導致皮瓣部分壞死，提高移植皮瓣成活率是手術成功的關鍵。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組16例，男13例，女3例，年齡23～65歲，電接觸燒傷10例，熱擠壓傷6例。病程1月～1年。脛前3例，足跟部10例，踝部3例，創面缺損面積約5～13cm×5～9cm，創面均有感染、骨及肌腱外露，其中2例伴骨折。

1.2 手術方法

1.2.1術前準備:①術前3天，0.2%碘伏缺損創面消毒浸泡，每天兩次，每次30min;②多普勒探測下肢血管情況，確定動脈穿出點及皮瓣旋轉點的位置。

1.2.2皮瓣設計:沿創面缺損面積大小、形狀取布樣，以外踝與跟腱之間中點，至腘窩中點的連線為血管走行的體表投影線，設計皮瓣(皮瓣邊緣超出實際缺損面積約1cm)，皮瓣的旋轉點在外踝上0～7cm[1]，切取范圍為近端至腘橫紋下約7cm處，兩側不超過小腿前后正中線。蒂部表面保留約1～2cm寬的皮膚，皮下組織蒂約3～4cm寬[2]。

1.2.3皮瓣制作:沿設計皮瓣近心端切口線切開皮膚至深筋膜淺層，切斷結扎小隱靜脈，同時切斷腓腸神經和伴行的腓腸淺血管，按照皮瓣設計線在深筋膜淺層由近向遠逆行銳性及鈍性交替分離皮瓣的遠端及蒂部，腓腸神經與腓腸淺血管及小隱靜脈包含于筋膜皮瓣內，盡量保留周圍的神經、血管。保留深筋膜蒂寬3～4cm，并連帶切取寬約1～2cm皮膚，旋轉皮瓣走明道轉移覆蓋創面，供區直接縫合或游離植皮打包包扎[3]。

1.2.4術后:①患肢抬高，密切觀察皮瓣血運，注意受區保暖，保持皮瓣下負壓引流管通暢;②罌粟堿120mg靜點4次∕日，復方丹參注射液30ml靜點1次∕日;③抗炎治療。

1.3 結果:15例皮瓣全部成活，1例供區的皮瓣遠端出現靜脈回流障礙，經過換藥及植皮后修復創面。隨訪6個月～12個月的皮瓣外觀、質地、血運、色澤、彈性均良好，所有皮瓣的小腿供區外觀良好，無功能障礙。典型病例治療情況如圖1～4。

2討論

腓腸神經伴隨動靜脈逆行島狀皮瓣由于其深部主干動脈的走向、肌間隔(隙)的方向、深筋膜的纖維方向及皮神經、淺靜脈的分布方向等均是縱向走行的，所以相鄰穿動脈的升、降支間，特別是附著于皮神經和淺靜脈的營養血管之間，吻合豐富而明顯，在深筋膜表面和皮神經、淺靜脈周圍，形成環環相扣的縱向吻合，故成為目前臨床修復深度燒傷后足踝軟組織缺損一種較為理想的方法。但皮瓣在形成與轉移過程中經常發生各種并發癥，包括皮瓣血循環障礙、皮瓣下血腫、皮瓣扭轉或感染。血循環障礙是比較常見而嚴重的并發癥，可導致皮瓣部分或全部壞死。皮瓣的術前認真設計，術中精細解剖操作，術后的護理檢測，都可以減少皮瓣血運循環障礙發生，提高其成活率。

2.1 皮瓣設計:皮瓣的面積大于實際缺損軟組織周徑約1cm，瓣部、蒂部應無張力縫合固定，因張力將造成神經血管網牽拉變細，導致灌注不足或回流障礙，發生皮瓣部分甚至全部壞死;蒂部攜帶一條寬1～2cm的皮橋，旋轉移位后，皮橋正好架于受區與旋轉軸點之間，縫合后能避免對筋膜蒂的壓迫，保證皮瓣血運。

2.2 注意事項

2.2.1切取層次:在同一平面深筋膜下組織內進行[4]，將深筋膜包含在組織瓣和蒂部之內，有以下優點:①完整地包含了深筋膜上血管網，此血管網非常豐富，必能加強組織瓣的血供;②深筋膜是淺、深層組織的分界線，容易辨認，在深筋膜下間隙解剖，快捷方便，耗時短，是掀起組織瓣的外科平面;③深筋膜結構致密，有一定韌性便于術中操作，而皮下組織松軟易碎經不起手術器械的提拉，容易撕裂影響血運。應用中，不必常規解剖顯露皮瓣及蒂部穿支血管，而采用包含深筋膜、皮下組織、腓腸淺血管、腓腸神經和小隱靜脈“復合瓣”，不僅增加了動脈供血與靜脈回流通道，有利于成活，而且免去了手術中過多的顯微分離，操作簡單安全，縮短手術時間[5]。

2.2.2小隱靜脈處理:組織瓣掀起后，放松止血帶，觀察小隱靜脈的充盈情況。如小隱靜脈怒張，則必須在遠端基底部將其分出結扎。否則由于瓣膜的阻擋，小隱靜脈不僅不能幫助靜脈回流，反而將肢體遠側的靜脈血導入組織瓣，加重由淺入深的回流負荷，導致瘀血、腫脹而影響成活。結扎時應緊貼靜脈干將其挑出，避免損傷周圍的營養血管。小隱靜脈無怒張，常是遠側創面已將其損傷，淺靜脈干的不良作用已不復存在，即不必再在蒂部對其結扎[5]。

2.2.3術畢處理:①術畢包扎時，對瓣體進行適當的加壓包扎，以幫助皮瓣靜脈回流，防止皮瓣腫脹;但對蒂部則需盡量寬松;②皮瓣遠端宜稍高于蒂部，以利于皮瓣的靜脈回流;③皮瓣下放置負壓引流管，保持引流管通常。

2.3 皮瓣移植術后監測:密切觀察移植皮瓣皮膚的顏色、溫度、毛細血管充盈試驗、血管搏動、出血、皮管是否撕脫及感染。如有情況隨時處理以確保皮瓣成活。

腓腸神經伴隨動靜脈逆行島狀皮瓣修復深度燒傷后足踝軟組織缺損是目前臨床治療深度燒傷后足踝軟組織缺損一種較好的治療方法，通過術前認真設計，術中精細解剖操作，術后的護理檢測可大大提高皮瓣成活率。

[參考文獻]

[1]趙科，殷志杰，吳毓強. 低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣的臨床應用[J].實用骨科雜志，2009，15(6):466-467.

[2]張世民，侯春林，徐達傳. 對帶皮神經營養血管皮瓣的再評價[J].中國臨床解剖學雜志，2001，19(1):82-83.

[3]賈新路，張云飛，程國良，等.改良腓腸神經營養血管逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復足踝部皮膚缺損[J].中國骨傷，2009， 22 (6):464-465.

[4]王煒.整形外科學 [M].杭州:浙江科學技術出版社，1999: 143.

[5]王愛武，張萬鋒，李金有，等.腓腸神經營養血管遠端蒂筋膜皮瓣的改進運用[J].中國美容醫學，2009， 18 (6):763-767.

[收稿日期]2010-04-13 [修回日期]2010-06-26

編輯/張惠娟