面部軟組織損傷急診即時美容修復的實踐與思考

隨著社會的發(fā)展，人們的美容意識逐漸增強，面部損傷后對毀容的擔憂極為強烈，治療的目的已不僅僅是愈合創(chuàng)面，而是希望最大限度地減少瘢痕遺留和恢復容貌。因此，傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合已不能滿足面部損傷患者的要求。2003～2008年，由急診科轉入或直接來本科的面部皮膚軟組織損傷患者350例，即時進行整形美容外科處理，效果滿意， 報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組350例， 男性219例，女性131例，年齡2～56歲，平均年齡38歲。受傷部位:額部89例，眼周33 例，鼻部28 例，面頰43例，上下唇32例，下頜部81例，耳廓及周圍9例，面部多處受傷35例。受傷種類包括:擦傷、挫裂傷、切割傷、撕脫傷等。全部病例均在傷后8h內送來本院，經(jīng)體格檢查和輔助檢查確定無其它部位的嚴重損傷和出血，無重要臟器損傷，生命體征平穩(wěn)。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備:全身檢查，重點檢查受傷部位及可能發(fā)生的深部組織器官損傷，通過X線、B超、CT和MIR等排除顱腦、面頸深部器官損傷及其他內臟損傷。肌肉注射破傷風抗毒素，對疼痛難以耐受的患者給予鎮(zhèn)痛劑，損傷嚴重和創(chuàng)面明顯污染的患者靜脈應用抗生素，有針對性的進行心理安慰，消除受傷過程給患者造成的恐慌、激動和煩躁不安，尤其是女性患者對面部毀損所表現(xiàn)的過度擔憂，向患者說明其面部外傷可通過美容整形外科手術即時進行修復，以及可能達到的最佳效果，取得患者的配合。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 清創(chuàng)與止血:生理鹽水徹底清洗創(chuàng)口及周圍皮膚，常規(guī)消毒，在傷口周圍邊緣1～2cm，用1%的利多卡因作局部浸潤麻醉，鋪無菌巾單，換手套。依次用3%過氧化氫液，0.1%洗必泰液和生理鹽水清洗傷口，徹底清除傷口內的異物、血凝塊及組織碎片，同時對活動性出血點電凝止血。從而使污染傷口變成清潔傷口，減少感染機會。

1.2.2.2 傷口創(chuàng)面修復:要根據(jù)不同的受傷類型和整形美容外科原則合理設計手術，對于擦傷部位，尤其是污染較重的創(chuàng)面，應仔細去除附著在創(chuàng)面上的細小異物和粉塵顆粒，粘附緊密的可用刀片輕輕刮除，以免造成外傷性文身，清創(chuàng)后用凡士林紗布覆蓋。單純裂傷，先修剪不整齊的創(chuàng)緣，較深的傷口應分層縫合，特別是面部表情肌必須嚴格對位，否則將造成面部凹陷，或因表情肌的異常牽拉導致五官的牽拉移位。挫裂傷，要仔細分辨失活組織，盡可能多的保留組織，縫合張力過大，可通過傷口兩側皮下分離，皮下減張縫合及延長切口等方式減輕張力，保持術區(qū)平整。對五官附近的撕裂傷，即使大部分組織已游離，只要不是很嚴重的挫傷，創(chuàng)緣修整后即可原位縫合。小塊離體組織應充分清洗，消毒，適當修剪后放回原位，細心縫合。有較大皮膚軟組織缺損時，根據(jù)缺損程度和部位，采用局部皮瓣或皮片移植進行修復。包括:“Z”形皮瓣27例、V-Y成形16例、A-T皮瓣11例、鼻唇溝皮瓣3例、皮片移植5例。

1.2.3 術后處理:適當加壓包扎，換藥時及時清除傷口及周圍的血痂或分泌物，保持傷口清潔干燥，靜脈應用抗生素預防感染。顏面部無張力的傷口，拆線時間一般以5～6天為宜，張力較大時可推遲2天拆線。傷口愈合后及時給予預防瘢痕外用藥物和彈力面罩加壓以預防瘢痕增生。

2結果

350例患者均I期愈合， 116例患者隨訪6個月～2年(包括來院復查、電話隨訪)，直接縫合與皮瓣轉移的患者瘢痕細小，術區(qū)平整，五官對稱，無牽拉畸形，皮膚色澤和整體外形滿意。5例游離皮片移植患者，植皮彈性和韌性良好，術區(qū)平整，顏色與周圍膚色有輕度差異。

3討論

顏面部位置暴露，是急診工作中經(jīng)常面臨的受損部位，如處理不當，將對患者的容貌造成嚴重破壞，同時給患者帶來沉重的心理負擔。傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合，原則上是迅速止血和封閉創(chuàng)面，加之急診工作的特點和技術條件的限制，難以嚴格遵循美容整形手術原則和方法，清創(chuàng)時往往使組織損失較多，大針粗線全層縫合，組織層次對合不良，傷口愈合質量差， 瘢痕明顯， 嚴重者甚至造成五官對稱性的破壞，許多患者需要在外傷愈合后的一定時間內進行Ⅱ期手術整形修復[1]。近年來，隨著整形美容外科的迅速發(fā)展，整形美容外科醫(yī)師已經(jīng)開始直接參與面部外傷的急診處理，可根據(jù)不同的傷情，應用整形外科技術，進行無創(chuàng)縫合，早期及時將錯位組織解剖復位，從而減少了術后功能障礙和畸形的發(fā)生[2-3]。

由于頭面部皮膚軟組織損傷有時伴有顱腦損傷，或身體其他部位的損傷，因此，術前必須全面了解每位患者的傷情，仔細詢問受傷過程，對每一個患者的傷情有一個準確的判斷。因面部美容修復手術精細，所需時間較長，原則上實施美容修復者應該是在全身情況穩(wěn)定，排除了重要臟器損傷的前提下進行[4]。對于一時難以完全確診的病例或可能存在繼發(fā)性損傷而需要觀察的病例，如輕型顱腦外傷，術中必須全程監(jiān)護，保留靜脈輸液通道，不間斷基本治療，配備必要的急救藥物和器械。術者在術中可通過詢問的方式及時了解患者的意識狀況。切勿只專心手術而忽視患者的全身情況。另外，有效的鎮(zhèn)痛、徹底止血和心理安慰均是保持患者全身狀況處于良好狀態(tài)的必要措施。

任何手術操作必須遵守外科基本原則，如無菌操作、徹底清創(chuàng)止血、充分引流等。除此之外，面部美容修復手術還必須遵循整形美容手術的原則[5]。主要包括:①無創(chuàng)原則:這是整形美容外科的特點，也是外科學的一個發(fā)展方向;即在手術中對組織的創(chuàng)傷降至最低程度。要求手法輕柔、動作熟練、避免擠壓、摩擦、鉗夾、扭轉和撕裂等現(xiàn)象;使用電凝準確點狀止血。創(chuàng)緣修整要盡可能多地保留尚存活力的組織。在保證傷口不裂開的前提下，盡可能選用5-0和6-0的無創(chuàng)縫線，邊距宜小，在皮下縫合對合良好的情況下，針距宜大，否則傷口兩側形成的針孔瘢痕的處理相當困難[6]，創(chuàng)緣皮膚要輕度外翻、對合整齊;②無腔原則:嚴格分層對位縫合，不留死腔，盡量不放置引流，但前提是沒有死腔形成，如疑有腔隙或較多滲出，則仍須放置引流，術后適度加壓包扎;③無張原則:縫合時力求張力的最小化，必要時通過分離周圍組織減張和局部皮瓣轉移分散張力;張力過大，常常是傷口部分裂開、繼發(fā)感染，瘢痕寬大的主要原因;④去除組織滯后的原則:對損傷后尚未失活的組織要盡量保留，不到最后一刻，萬勿草率切除，修復過程中最大限度的利用這些組織十分重要;⑤組織缺損時，盡可能的選用局部皮瓣轉移修復的原則:患者面部美容修復的主要難點是組織缺損，游離皮片移植雖可使創(chuàng)面愈合，但由于皮膚質地和顏色的差異，往往導致“補丁”效應，彈性和韌性較差，因此，游離皮片移植只有在創(chuàng)面過大，局部皮瓣無法修復時方可選用。

本組350例患者致傷原因和類型多樣，傷口創(chuàng)面涉及顏面的各個部位，主要為皮膚軟組織的損傷。并排除了重要臟器的損傷，生命體征平穩(wěn)。術前對每一位患者均進行了仔細的評估，設計了合理的手術方案。手術過程中嚴格遵循了整形美容手術的基本原則。組織缺損較大的病例，主要以局部皮瓣進行修復，如鼻部缺損采用鼻唇溝皮瓣，眼周缺損采用V-Y成形的方式進行修復，A-T皮瓣則主要用于眉毛和口唇附近的損傷缺損，5例缺損植皮患者，均以上臂內側作為供區(qū)，取全厚皮移植。全部病例均取得了良好的效果。從而表明，在保證患者安全的前提下，傷后立即進行整形美容修復是最大限度恢復患者容貌的最佳時機，可最大限度地保留組織，避免因組織缺失給整形修復造成的困難，既可避免二次手術給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔，又節(jié)約了醫(yī)療資源。

[參考文獻]

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[5]張滌生.整復外科學[M].上海:上海科學技術出版社，2002:7-14.

[6]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.面部疤痕切除縫合的原則[J].實用美容整形外科雜志，2001，12(5):241-242.

[收稿日期]2009-11-21 [修回日期]2010-04-27

編輯/張惠娟