游離皮片移植治療乳癌慢性巨大潰瘍一例

乳癌潰瘍多為術后放射性潰瘍，修復多以皮瓣轉移修復為主[1-2]，如背闊肌肌皮瓣[3]，腹直肌肌皮瓣[4]或局部旋轉皮瓣。而筆者在臨床上遇到了一例乳癌潰瘍并非術后放射性潰瘍，而是未行手術形成的慢性乳癌潰瘍或手術后復發的癌性潰瘍，此種情況較少。并且，患者已發生乳癌多處轉移或有基礎疾病，無法耐受游離皮瓣移植等較大風險的手術，其求醫心切，但多處求醫未果。胸部癌性潰瘍嚴重影響其生活治療，筆者認為雖然此類患者多處在疾病晚期，但手術并非沒有價值，改善其生活質量也是很重要的，故筆者針對其經濟情況、病情進展、手術風險、病人承受能力等綜合考慮后，決定行游離皮片移植，現報道如下。

1病例介紹

女性，52歲，因左乳浸潤性導管癌10年左胸部巨大潰瘍8年余于2009年6月入院。10年前發現左乳外上象限腫塊，行細針穿刺診斷為“左乳浸潤性導管癌”。當時因“空蝶鞍征”引起腎功能衰竭而未行乳癌手術，2000年“空蝶鞍征”癥狀控制，2002年開始出現左乳癌性腫塊破潰，后潰瘍不斷擴大，一直行中醫藥、換藥等保守處理，至今未行任何外科治療。入院后查體:一般情況尚可，面色呈貧血貌，左胸部有一25cm×22cm(如圖1)大小巨大創面，呈火山口樣，表明凹凸不平，較多血性分泌物，惡臭;組織呈肉紅色，質地脆，創緣不規整;局部淺表淋巴結均未觸及。診斷為左乳浸潤性導管癌，左胸部巨大癌性潰瘍。其他檢查:血常規示重度貧血，中度低蛋白;尿常規、糞常規、血生化等檢查基本正常;心電圖肢體導聯提示竇性心律，正常心電圖(胸導聯無法完成);胸片、腹部B超和腹部CT提示肺部、肝臟等多發轉移。

2手術治療

術前予以輸血、換藥、抗腫瘤、增加抵抗力等相關治療后，在全麻下行手術治療。取仰臥位，稍擴大切除左胸部病灶(火山狀病灶大小約為25cm×22cm，如圖2)，深達肋骨表面深筋膜層，從雙大腿切取2塊15cm×10cm的薄中厚皮片，對接修復創面，予以打包后腹帶加壓包扎，供區植皮紗布加壓包扎。術后進ICU觀察2天，病人病情穩定后轉普通病房。術后予以抗腫瘤治療、抗炎、止血、輸血、增加抵抗力等對癥治療。術后10天拆除打包縫線，發現皮片90%成活，僅在部分皮片對接處及皮片與皮膚結合處未成活。予以金因肽紗布換藥，術后15天拆線。術后20天再次予以游離刃厚皮片移植修復殘余創面。第二次手術后10天全部皮片成活，術后基底創面為24cm×21cm，術中游離創面邊緣后拉攏縫合，且創面有所回縮，故較術前創面縮小(如圖3)，康復出院。病檢結果符合術前診斷。

3討論

3.1術前準備:首先要適當輸血補充血容量， 但是輸血不應過多。患者因長期創面滲血，已暫時適應貧血狀態，且術中會有血液流失，因此術前輸血做到保證患者的基本生理需要，能抵抗手術應激即可。其次，創面進行細菌培養和藥物敏感實驗，可以選用敏感的藥物進行換藥。但是患者為癌性創面，平時在家堅持每天自行換藥，所換衣物都進行紫外線消毒，故創面細菌感染不嚴重。有學者采用負壓吸引治療復雜創面效果良好[5]，對于腫瘤性的創面也可以試試。再次，護士的心理護理[6]和醫生的術前告知應充分。患者病程長，多次被多家醫院拒絕，患者及家人對手術十分積極，對檢查和治療都相當配合。但是護士需要進行心理疏導，對手術的風險要有正確的認識，不可操之過急;醫生需要將手術可能的并發癥向患者及家屬交待清楚。

3.2術中注意事項:為了節省手術時間，手術分兩組人員同時進行，一組處理創面，另一組切取皮片，待癌性潰瘍切除后，皮片移植到創面上。處理創面組應注意切除病灶時深度的把握，過深則緊貼胸骨和肋骨不易皮片存活，過淺則癌性肉芽組織未清除干凈也不利于皮片成活，應剛好切至骨面上保留部分軟組織利于皮片修復。此外，在切除時肉芽組織極易出血，此時應適當把血壓調低，待手術接近結束時再調整回正常，這樣可以控制出血量，保證患者的循環血量，術中補液和輸血也可不必過多，主要還是保證基本需要。切除潰瘍后，縫合時皮片與正常皮膚交界部分可用訂書針。

3.3術后處理:患者術后立即進入外科ICU，進行全方位評估患者狀況，根據評估情況予以止血、輸血、抗炎、調節電解質、增加抵抗力等對癥治療。回到整形科普通病房后繼續予以調節電解質、、抗炎、止血、輸血、增加抵抗力等對癥治療，并增加抗腫瘤治療。術后10天拆除打包縫線，發現皮片90%成活，僅在部分皮片對接處及皮片與皮膚結合處未成活。予以金因肽紗布換藥[7]。術后15天拆線是發現仍有少量皮片未存活，故于術后20天再次予以游離刃厚皮片移植修復殘余創面。

乳腺癌為全身性疾病，患者也已經有全身多處轉移，后期可能發生胸壁局部轉移復發，故患者可以選擇化療，內分泌等綜合治療[8]，但是不建議其行胸部放療，因為覆蓋創面的皮片比較脆弱，放療會造成新的創面。

[參考文獻]

[1]王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社.1999，9:501-513.

[2]唐慶，龐水發，程鋼，等.放射性潰瘍的皮瓣修復[J].中華顯微外科雜志，2003，26(1):147-149.

[3]曾紀章，黃曉元，龍劍紅，等.背闊肌皮瓣轉移修復乳腺癌根治術后放射性潰瘍[J].中華外科雜志，2007，45(9):642-643.

[4]徐軍，穆蘭花，劉元波，等.腹壁下動脈穿支皮瓣在乳房再造和胸壁潰瘍修復中的應用[J].中華外科雜志，2001，39(2):302-304.

[5]曹小曼，亓發芝，顧建英，等.整形外科復雜創面的負壓吸引治療[J].中國美容醫學，2009，18(11):1561-1563.

[6]冼愛華，何紅梅，呂炎英，等.1例背部巨大皮膚癌性潰瘍病人的護理[J].中國護理研究，2004，18(9B):1690.

[7]鄧健，匡斌.表皮生長因子在嚴重糖尿病足創面愈合綜合治療的應用[J].中國美容醫學，2009，18(1):35-36.

[8]王乃金，凌寶存，張偉，等.乳腺癌術后胸壁復發潰瘍的外科治療[J].中國現代醫學雜志.2007，17(3):333-337.

[收稿日期]2010-04-22 [修回日期]2010-07-06

編輯/張惠娟