額部擴張后劈裂雙瓣在全鼻再造術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的:改良傳統(tǒng)額部擴張皮瓣行鼻再造的方法，克服再造術(shù)后的鼻外形臃腫、需二次手術(shù)整復等不足，提高鼻再造手術(shù)的質(zhì)量。方法:手術(shù)分兩期進行，一期在額部置入擴張器，擴張完成后，二期將擴張后的額部皮瓣分離成兩個組織瓣，即含真皮下毛細血管網(wǎng)的超薄皮瓣和額肌瓣，利用肌瓣包裹鼻假體支架，利用超薄皮瓣完成鼻再造。結(jié)果:應(yīng)用該方法行全鼻再造手術(shù)3例，皮瓣均成活良好，手術(shù)結(jié)果滿意。結(jié)論:額部擴張后劈裂雙瓣行全鼻再造，手術(shù)方法簡單，解決了傳統(tǒng)的額部皮瓣再造鼻手術(shù)后的臃腫和需二期整形手術(shù)問題，減輕了患者的負擔，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]鼻再造;擴張;劈裂雙瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]008-6455(2010)07-0956-02

Application of nasal reconstruction by use of the two splitted flap expanded

LIU Ming-yu，CHEN Wei-hua，LI Wei，LIU Wei

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery，The Third Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，Heilongjiang，China)

Abstract:ObjectiveTo overcome the drawback of a clumsy nose，the need of secondary operation and to improve the outcome of the reconstruction， we designed the method of nasal reconstruction by means of improved traditional forehead expanded skin flap.MethodsThe operation is a two staged process.In the first step，a expander is inserted into the forehead region，and in the second stage the expanded tissue is separated into two portions (a ultrathin skin flap and a frontalis flap )when the expansion completed. The reconstruction of the nose is completed by the use of the ultrathin skin flap and the muscle flap to cover the prosthesis.ResultsThree patients are cured by this method ，all the flaps survived，and a perfect appearance obtained.ConclusionThe method of nasal reconstruction by use of the two splitted flap expanded should be recommended to more people for the reason of its advantage of simple technology，resolving the deficient of a fat nose and the need for the second operation of the traditional method，furthermore，it can relieve the patient's burden.

Key words:nasal reconstruction;expander;two splitted flap

鼻結(jié)構(gòu)復雜精細，由不同的美學亞單位組成，鼻缺損的修復和再造對于整形外科醫(yī)生來說是個挑戰(zhàn)。鼻再造的手術(shù)方法很多，因前額的皮膚顏色和質(zhì)地與鼻部相接近，額部皮瓣是進行全鼻再造的首選方法之一。但由于以往的手術(shù)切取的皮瓣含有額肌，鼻再造手術(shù)后外形臃腫，給二期手術(shù)帶來了難度，我們應(yīng)用額部擴張后劈裂雙瓣行全鼻再造，成功地治療了3例手術(shù)和外傷后鼻缺損的患者，取得了較好的手術(shù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.2 臨床資料:本組患者3例，其中男1例，女2例，年齡17～35歲，平均25歲。狗咬傷后瘢痕愈合1例，血管瘤術(shù)后鼻部分缺損1例，燒傷后鼻缺損1例。

1.2 方法

1.2.1 額部擴張器埋置:一期手術(shù)在局麻下選用150ml腎形擴張器埋置于前額正中額肌下，經(jīng)過2個月的常規(guī)注水，注水量在260～310ml[1]。

1.2.2 額部擴張后劈裂雙瓣全鼻再造手術(shù):手術(shù)在全麻下進行，選擇翻轉(zhuǎn)瘢痕組織瓣作為鼻部的襯里，通過額部擴張后皮瓣的透光實驗，確定額部滑車上動脈走行，在擴張皮膚上設(shè)計三葉皮瓣，設(shè)計時應(yīng)略大于缺損面積，手術(shù)切開三葉瓣遠端，銳性分離皮膚和額肌，形成帶有真皮下毛細血管網(wǎng)的超薄皮瓣和帶有額肌的肌瓣，在額部皮瓣蒂部眉間區(qū)設(shè)計三角形瓣，避免蒂部扭轉(zhuǎn)和減少皮瓣的張力。取自體肋軟骨雕刻成“L”形鼻支架，上端固定于鼻背筋膜下，下端固定于鼻小柱基底處，用額肌瓣包裹軟骨支架，用分離的超薄皮瓣作為再造鼻的皮膚被蓋。鼻再造手術(shù)后3周行斷蒂手術(shù)。

1.3 結(jié)果:3例患者皮瓣成活，鼻外形滿意。典型病例見圖1～4。

2討論

因鼻部結(jié)構(gòu)復雜、精細，修復缺損適合的組織有限，鼻缺損的修復和鼻再造手術(shù)對于整形外科醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)[2]。鼻缺損修復手術(shù)方法有著悠久的歷史，從最古老的“印度鼻”，到16世紀歐洲首先報道的帶蒂皮瓣鼻缺損的修復，在18世紀文獻中報道的額部皮瓣鼻再造方法，隨著擴張器的應(yīng)用于臨床，額部擴張皮瓣的鼻再造成為鼻大部分缺損的首選方法[3]。Brodland在2005年報道了額部皮瓣在鼻缺損的修復中是精簡、高效和可靠的，文中介紹了如果注意重建鼻缺損的所有組成部分，利用一個前額皮瓣可以恢復幾乎所有的鼻缺損，并會達到非常好的功能和美容效果，術(shù)者在手術(shù)前經(jīng)過細心地設(shè)計并在手術(shù)中應(yīng)用一些技巧，前額皮瓣在修復鼻缺損時可以常常達到幾乎難以覺察的效果。

整形美容手術(shù)多主張用最小的創(chuàng)傷和痛苦，來達到最好的治療效果。筆者把額部擴張和分離形成超薄皮瓣優(yōu)點相結(jié)合，減少了手術(shù)次數(shù)，并取得了較好的術(shù)后效果。

額部皮瓣相對于其它部位的游離皮瓣在皮膚的顏色和質(zhì)地上更接近和適合再造鼻子。單純的額部皮瓣因供區(qū)不能直接閉合，需要植皮手術(shù)，手術(shù)后前額留有明顯的植皮后瘢痕，造成患者手術(shù)后的不滿意[4]。擴張器的臨床應(yīng)用解決了上述缺點，在提供“額外”的鼻再造組織材料的同時，供區(qū)一期閉合，術(shù)后只留下線性瘢痕，擴張后的皮瓣作為一種延遲皮瓣，皮瓣的存活更加可靠，減少手術(shù)后皮瓣遠端血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥發(fā)生，也便于皮瓣的折疊和塑形[5-6]。

滑車上動脈是額部皮瓣的軸型血管，最初的解剖學研究由Menick提出滑車上動脈在眶緣處行于骨膜上， 隨后進入額肌， 并垂直上行于前額的大部分額肌內(nèi)， 僅接近發(fā)際處位于前額皮下[7]。1992年，Shumrick 提出，下2/3， 行于額肌內(nèi)上1/3，行于皮下淺層靠真皮。范飛等[8]1997年就發(fā)現(xiàn)滑車上動脈出眶后隨即穿過額肌進入其淺層， 到達眶上緣水平以后走行于額肌淺面， 至額中部后逐漸走向淺層皮下、皮內(nèi)， 但他的理論未能迅即應(yīng)用于臨床。2006年李青峰等[9]根據(jù)滑車上動脈解剖在臨床上率先應(yīng)用了階梯皮瓣進行全鼻再造。

鼻再造術(shù)后效果主要有四方面因素決定的:①再造鼻與周圍皮膚有較好的對照;②不明顯的邊緣瘢痕;③與周圍皮膚相似的顏色和質(zhì)地;④左右對稱。根據(jù)上述四點、鼻美學亞單位原則和鼻部解剖學研究，我們設(shè)計額部擴張后劈裂雙瓣的手術(shù)方法。首先在手術(shù)中利用術(shù)前的多普勒血管檢查和術(shù)中的透光實驗來確定滑車上動脈的走形位置，設(shè)計三葉皮瓣，切取的三葉皮瓣應(yīng)較正常缺損的范圍要大10%，以防止術(shù)后皮瓣的收縮。鼻再造需要修復三個層次，內(nèi)層復層扁平上皮的襯里，我們用缺損周圍的翻轉(zhuǎn)皮瓣來修復;中間軟骨、骨支架和軟組織，我們?nèi)∽泽w肋軟骨雕刻鼻支架，術(shù)中解剖分離皮膚和額肌，形成含有真皮下毛細血管網(wǎng)的皮瓣和含有額肌的肌瓣，用肌瓣包裹鼻軟骨支架;外層的皮膚我們用含真皮下毛細血管網(wǎng)的超薄皮瓣覆蓋[10]。按此方法手術(shù)利用了額部帶有真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣作為再造鼻的被蓋，手術(shù)后患者的鼻背、鼻翼、鼻尖、鼻小柱等亞單位及鼻翼溝明顯，患者滿意，解決了過去術(shù)后臃腫，外形不佳，術(shù)后需要二期甚至三期手術(shù)的缺點;手術(shù)中應(yīng)用分離的額肌瓣在下方包裹軟骨支架，防止術(shù)后假體外露，增加了軟骨的成活環(huán)境，減少術(shù)后軟骨支架變形吸收。鼻再造手術(shù)后3周斷蒂。

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[收稿日期]2010-04-10 [修回日期]2010-06-30

編輯/張惠娟