微創(chuàng)整形美容外科系列講座(七)

自體脂肪顆粒移植注射的發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的歷史。自Neuber在1893年完成了第1例用少量自體游離脂肪塊填充軟組織凹陷手術(shù)失敗，1911年Brunings首次報(bào)道用注射器注射少量的脂肪糾正軟組織凹陷，1950年P(guān)eer的研究發(fā)現(xiàn)移植的脂肪顆粒，在體積和重量上多減少50%以上，壞死的脂肪顆粒往往引起纖維囊性化和假性囊腫。此外，在治療中還存在液化、壞死、感染等情況，這些弊病使得整形醫(yī)師們不敢問(wèn)津。特別是上世紀(jì)60年代，硅膠假體的出現(xiàn)，使自體脂肪顆粒移植研究基本停止。到20世紀(jì)80年代初，隨著脂肪抽吸技術(shù)的不斷完善，自體顆粒脂肪的獲取更加簡(jiǎn)單，Illous等報(bào)道了應(yīng)用抽吸方法獲取自體顆粒脂肪，再行注射移植的技術(shù)方法后[1]，再次掀起應(yīng)用自體脂肪顆粒進(jìn)行自體移植的熱潮。自體脂肪的生物相容性優(yōu)于人工組織代用品、異體或異種膠原等材料，沒(méi)有免疫排斥等諸多難以割舍的優(yōu)勢(shì)，不斷激發(fā)人們對(duì)其應(yīng)用的研究和探討。學(xué)者們開(kāi)始重新研究這一獲得容易、供源充足、具有良好組織相容性的組織充填材料。Carpaneda(1994年)和Guerrerosantos(1996年)通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血供豐富條件下，移植的自體脂肪顆粒是可以存活的，雖在具體病理過(guò)程上仍有一些爭(zhēng)議，但基本否定了“移植脂肪顆粒不能存活”的觀點(diǎn)。Eppley和ayhan(2001年)進(jìn)一步嘗試，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)促進(jìn)脂肪顆粒存活的活性因子和藥物。至此，游離脂肪顆粒的自體移植被廣泛用于各種軟組織缺損的修復(fù)[2]，又成為整形外科醫(yī)師治療相關(guān)畸形和不足的常用方法。

自體脂肪顆粒注射移植術(shù)，是指將人體脂肪較豐厚的部位，如腹、臀、大腿或上臂等處的脂肪，用濕性真空吸脂方法吸出，經(jīng)過(guò)特殊處理成純凈脂肪顆粒后，注射植入需要改變的有缺陷的受區(qū)內(nèi)，以改變完善受區(qū)的形態(tài)的一種手術(shù)方法。自體脂肪顆粒移植有廣泛的適應(yīng)證，如用于充填面部皮下凹陷性缺損或畸形，如單側(cè)或雙側(cè)顏面萎縮，面部軟組織發(fā)育不良，顴、顳、額、眶區(qū)的凹陷，面部手術(shù)或外傷所導(dǎo)致的凹陷，上唇過(guò)薄或人中過(guò)短、鼻唇溝過(guò)深、耳垂較小等;用于先天性乳房發(fā)育不良，哺乳后乳房萎縮，雙側(cè)乳房大小不對(duì)稱，乳頭凹陷畸形;用于吸脂術(shù)后的凹陷，身體其他部位軟組織凹陷，如臀部、大腿、小腿彎曲等;手部軟組織萎縮(俗稱雞爪手);生殖器的改形塑造，如陰莖增粗、陰道松弛、萎縮等。在整形美容領(lǐng)域，吸脂減肥與軟組織充填較多的應(yīng)用自體脂肪顆粒隆乳術(shù)，不僅可以塑身、隆乳一次完成，而且費(fèi)用相對(duì)較低，痛苦小，是患者樂(lè)于接受的整形手術(shù)方式。而且相對(duì)假體隆乳有不可替代的優(yōu)勢(shì)，該技術(shù)免去了組織代用品植入人體后出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，如滲漏，包囊攣縮，老化等問(wèn)題，可多次反復(fù)注射，以達(dá)到理想的乳房大小及高度。術(shù)后形態(tài)自然，又減去了其它部位堆積的脂肪，修整出女性優(yōu)美的曲線，真正實(shí)現(xiàn)為女性創(chuàng)造完美形體，同時(shí)又保持身心健康的夢(mèng)想，并且不給女性及其伴侶帶來(lái)任何不良的心理負(fù)擔(dān)，是近年來(lái)乳房整形術(shù)的新寵。下面就以自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)為例，介紹自體脂肪顆粒移植注射的手術(shù)方法。

1自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)

它是隆乳術(shù)的一種，是將身體腰、腹、臀、腿等脂肪較豐厚的部位的脂肪顆粒移植到胸部的一種隆乳術(shù)。它是以自體的脂肪細(xì)胞作為隆乳材料，通過(guò)自體脂肪填充使乳房隆起并增強(qiáng)女性形體美感的一種隆乳手術(shù)。適用于胸部發(fā)育扁平，或者乳房松弛下垂，但腰腹，下半身脂肪較多的女性。

1.1術(shù)前注意事項(xiàng):術(shù)前進(jìn)行體檢，確保自身身體健康、精神正常，并能正確看待手術(shù)效果，檢查乳腺組織內(nèi)有無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊，乳房大小、形狀及有無(wú)下垂，兩側(cè)乳房是否對(duì)稱。無(wú)嚴(yán)重器官疾病、無(wú)出凝血疾病、無(wú)糖尿病及免疫性疾病及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙;施行手術(shù)部位無(wú)局部感染病灶;術(shù)前半月禁服抗凝血藥物及阿斯匹林;女性患者盡可能避開(kāi)月經(jīng)期，術(shù)前洗澡，保持清潔。

1.2自體脂肪隆乳脂肪供區(qū)的選擇:由于人體不同部位的脂肪組織的脂蛋白酶(Lipoprotion Lipase，LPL)的活性存在差異。研究者發(fā)現(xiàn)大腿部位的脂肪組織的脂蛋白酶的活性高于其他部位。LPL的活性高，有利于移植脂肪細(xì)胞的再生成活。大腿及臀部的LPL活性最高，依次為下腹部、上腹部遞減。根據(jù)這項(xiàng)研究以及這些部位的深層脂肪分布，故宜在軀干的下半部首選作脂肪移植的供區(qū)。

1.3方法

1.3.1配制局麻腫脹法皮下灌注液:于500ml生理鹽水中加入2%利多卡因20～25ml，腎上腺素0.5mg，配制成約0.1%利多卡因的低濃度局麻藥液，每次手術(shù)用量為1 000～3 000ml。

1.3.2抽吸部位和入口:根據(jù)受術(shù)者的身體情況和要求，選擇吸取脂肪的部位，一般多選擇腹部、臀部和大腿。下腹部的切口選擇在兩側(cè)腹股溝處，上下腹部同時(shí)吸脂時(shí)切口可選擇在臍兩側(cè)，臀部切口選擇在臀下皺襞正中處。

1.3.3吸脂方式:用麻藥灌注針將腫脹藥液充注于皮下脂肪層，較厚部位注射深淺兩層。用20ml或50ml注射器連接直徑2～2.5mm的抽吸管，經(jīng)皮膚切口插入脂肪層內(nèi)拉鋸式反復(fù)抽吸，由深層向淺層漸行，在肌肉表面吸引孔朝上，至淺層時(shí)吸引孔朝下。

1.3.4吸出脂肪的處理:將吸出的脂肪混合液用生理鹽水沖洗3～5遍，直至過(guò)濾液清亮為止，根據(jù)乳房大小、松弛情況及患者要求，制備200～300ml純脂肪顆粒，加入慶大霉素80 000U，貝復(fù)濟(jì)(bFGF)36 000U，混勻備用。

1.3.5注射顆粒脂肪隆乳:以乳房下皺襞正中部或腋前為注射進(jìn)針點(diǎn)，局部行浸潤(rùn)麻醉。左手捏起乳房，將針頭穿入乳腺后胸大肌表面之間隙。右手用力將顆粒脂肪緩緩?fù)迫肴橄俸箝g隙內(nèi)，在注射過(guò)程中注意不斷調(diào)整方向，以利于乳房塑形。術(shù)后輕輕按摩乳房至無(wú)明顯硬結(jié)為止[3]。

1.4術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后盡可能減少活動(dòng)，以利于恢復(fù)及消腫，但無(wú)需臥床休息;術(shù)后半個(gè)月內(nèi)盡可能使用彈力繃帶，抬高患肢，避免血腫，幫助收緊皮膚;遵照醫(yī)囑口服抗生素3～5天。

1.5脂肪顆粒注射隆乳的成敗與否和脂肪細(xì)胞的成活率:脂肪顆粒注射隆乳的成敗與否和脂肪細(xì)胞的成活率完全取決于抽吸所取得的脂肪處理和注射的技術(shù)。如果脂肪顆粒注射不能均勻地分布在各層組織中，而是集中注射在某一部位，大量的脂肪團(tuán)中央部位必然是血運(yùn)建立以前發(fā)生缺血、壞死、液化。而均勻分散在各層組織中的小脂肪顆粒，依靠周?chē)慕M織液和血管的營(yíng)養(yǎng)滲透就很容易成活。注射層次一定要選擇在乳房后間隙內(nèi)，這樣術(shù)后外形自然。若脂肪顆粒進(jìn)入乳腺組織中則易出現(xiàn)硬結(jié)。另外，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，防止感染。綜合近十年國(guó)內(nèi)學(xué)者的相關(guān)報(bào)道，多數(shù)主張單側(cè)乳房每次注射量為50～150ml，間隔1～6個(gè)月注射1次[4]。

2顏面部脂肪顆粒注射移植術(shù)

顏面部脂肪顆粒注射移植用于充填面部皮下凹陷性缺損或畸形，如單側(cè)或雙側(cè)顏面萎縮，面部軟組織發(fā)育不良，顴、顳、額、眶區(qū)的凹陷，面部手術(shù)或外傷所導(dǎo)致的凹陷，上唇過(guò)薄或人中過(guò)短、鼻唇溝過(guò)深、耳垂較小等。一般雙側(cè)顏面萎縮，大面積軟組織發(fā)育不良，所需純脂肪量約需10～40ml;顴、顳、額的凹陷一般需脂肪10～40ml;眶區(qū)需脂肪2～10ml;上唇過(guò)薄，人中過(guò)短需脂肪1～6ml;鼻唇溝過(guò)深所需脂肪量約2～8ml;瘢痕或外傷所致的軟組織缺損則需根據(jù)凹陷的范圍、深度來(lái)確定需要的脂肪量。目前，在臨床普遍采用的是多層次、多隧道式注射[5-6]。這種方法的缺陷是注射過(guò)程中較易發(fā)生“卡殼”現(xiàn)象，克服這種現(xiàn)象的唯一措施是增加注射的力量，而高壓注射極易造成脂肪細(xì)胞的損傷，進(jìn)而影響移植脂肪的存活率[7-8]。高壓注射對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷已得到病理組織學(xué)研究的證實(shí)[9]，其次，“卡殼”現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，隧道內(nèi)阻力較大，高壓注射也可造成脂肪組織分布不均勻或者使針頭與針管之間的卡口突然分離，注射針管內(nèi)的脂肪顆粒混懸液受高壓推擠而噴溢，影響脂肪移植的供量。針對(duì)多層次、多隧道式注射的上述瑕疵，周長(zhǎng)兵(2006年)等報(bào)道了經(jīng)臨床證明“腔隙式”注射脂肪顆粒移植方法可有效地避免多層次、多隧道式注射方法的弊端。但“腔隙式”注射脂肪顆粒移植也需要注意進(jìn)針深度和注射的脂肪顆粒量，對(duì)過(guò)深的凹陷可計(jì)劃用多次注射的方法完成[10]。

傳統(tǒng)的手術(shù)切除脂肪塊或真皮脂肪塊移植術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)留有較大的手術(shù)瘢痕，而且可能會(huì)造成供區(qū)的缺損，采用注射的方法行自體脂肪顆粒移植術(shù)創(chuàng)傷小，供受區(qū)都不留明顯瘢痕，受區(qū)形態(tài)均勻自然，具有可重復(fù)性，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需附加切口，易于塑形。所以，在整形美容方面具有很大的潛力和應(yīng)用前景。

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[收稿日期]2010-06-08

編輯/何志斌