新醫改下一個突破口

一位不愿透露姓名的某三甲醫院院長不無抱怨地說：醫改不可能成功，最多也就是局部成功。拿他供職的醫院為例，婆婆五花八門，每天接待都“煩得很”，哪一個都不能得罪。

關于中國的醫改，一向不乏精彩的比喻。

作為醫療衛生政策與管理領域唯一的長江學者，復旦大學衛生發展戰略研究中心教授郝模用了“圖釘”這一提法。

“圖釘有帽子和針兩部分組成，圖釘的帽子起什么作用呢?是為了保證針能夠扎得進去。我一直把醫改方案比喻為圖釘的帽子，相比醫改方案這頂帽子，我們更愿意看到的是針，也就是醫改有沒有突破口。”

5月22日下午1點半，上海東郊賓館二號樓會議廳，上海醫學會醫療衛生事業管理專科分會成立大會悄然舉行。成立儀式僅用了不足半個小時，更多的時間留給了更為重要的另—個話題一“中國醫改之突破口”。

“醫改為誰改?誰來改?建立‘‘基本醫療衛生制度”?覆蓋全民?能否建立?何時建立?醫改的突破口靠什么?靠洋洋灑灑、含數百條改革措施的醫改方案?靠“醫藥分開，’?靠“政府投入”?靠“8500億”?……”郝模拋出的一連串“問號”，個個都試圖找到那根針——醫改的突破口究竟在哪里?

醫改一年盤點

在新醫改方案實施一年后，仍在尋求突破口似乎有些“不合時宜”。然而，一年來，看不起病的各類極端案例仍頻繁見諸媒體。這至少證明了一點：老百姓看病貴的關鍵問題在短期內還沒有明顯突破。郝模所說的“針”，繼續躲藏在醫改的大海里。

國務院2009年4月6日發布的新醫改意見，提出用3年時間使“看病難、看病貴”問題明顯緩解。

如今時間已過去1／3，新醫改到底進行到何種程度?日前，衛生部網站上，一篇文章，用數字肯定了新醫改第一年的成績。

比如，2009年，全國參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的人數超過4億，基本醫療保險制度覆蓋超過12億城鄉居民；2009年，中央安排了200億元投資，啟動5689個縣級醫院(含中醫院)、中心鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心業務用房建設，已有45％的項目完工并投入使用；各地還籌集201億元建設1萬余個各類醫療機構以及近7萬個村衛生室

這些數字一定程度上回應了外界對于新醫改效果的質疑。部分專家對此也給予了積極的評價。

“總的來說，一年以來新醫改的推動還是不錯的。”北京大學中國經濟研究中心教授李玲說。

2005年，因為一句“目前中國的醫改基本上不成功”而“名聲大噪”的國務院發展研究中心社會發展研究部部長葛延風也承認，在公共衛生服務、基本醫療服務體系等促進方面，第一階段發展順利，“因為這一階段的改革是增量改革，政府直接增加投^進去”。

核心是利益關系

然而，醫改一周年的亮點卻被近日屢禁屢現的天價藥品事件完全遮蓋。天價蘆筍片塵埃未定，另一種叫做“恩丹西酮”的癌癥治療藥日前又走進人們的視野。據悉，該藥總的成本不足四元，但在醫院的零售價卻達每支80元到90元。

在輿論的不斷“逼問”之下，如何攻克最難也最關鍵的—道關一公立醫院改革，重回新醫改的口水戰中。

相較于其他幾個方面，公立醫院的改革已然滯后。2010年2月23日，《關于公立醫院改革試點的指導意見》出臺，其中明確提出：從今年開始推進公立醫院改革試點工作，改革須以公益性為核心，要把維護人民健康權益放在第一位，從9個方面切實緩解民眾看病貴、看病難問題，并且在16個城市開始試點。

16個城市，16朵花，他們會不會各自開放，各自凋零呢?遺憾的是，無論從宏觀統計，還是微觀案例看，作為醫改核心的公立醫院改革，并不盡如人意。

上海某醫院院長對此毫不諱言：醫改現在是兩頭熱(政府和老百姓)，中間冷(醫院)。醫院積極性不高的原因，是“擔心既得利益受損”。葛延風的相關調研也發現，當前的問題是落實有關思路存在障礙，其中就包括“醫院改革動力不足”。導致這些障礙難以根除的因素很多，但“核心是利益關系”。

“利益矛盾導致的障礙是當前最突出的問題。”葛延風說，這里面的利益關系有兩層含義：一方面，相當長時間以來對服務系統不恰當的激勵機制導致了供方和需方明顯的利益目標沖突，形成了既得利益和行為慣性，另一方面，不同層級政府間也存在利益矛盾。

這也是新醫改進入第二年后的最大難題，與第一年依賴政府投入的增量改革相比，接下來將涉及利益調整，而這顯然是更難的任務。

公立醫院改革艱難

中國醫藥企業管理協會會長于明德此前接受媒體采訪時說：“公立醫院改革難，難在一條‘以藥養醫’的藤上結了數以百計的苦瓜，而這些苦瓜是在盤根錯節的藤網上結的，有‘牽一發而動全身’的撓頭感覺。”

公立醫院在追求經濟效益的蔓藤上已經結了二十多年的瓜。根據郝模的梳理，在轟轟烈烈的經濟改革進程中，政府出臺了兩個足以迫使醫療服務行業發展導向出現重大轉變的政策。一個是改變了醫療衛生服務的性質，從原來朗朗上口的八個字“人民衛生福利事業’，變成了非常拗口的‘‘政府實行一定福利政策的社會性公益事業”。

另一個則是1981年“要錢沒有，給你點政策”的所謂資金自籌政策。彼時，財政強調“凡有經常收入的事業單位，應當逐步做到經費大部自給或全部自給”，允許自我創收，醫療衛生機構被等同視之。1989年，財政部直接將醫療機構定性為“條件逐步自收自支”單位，逐年減少事業費補助，允許有償服務。

“醫療衛生機構從此義無反顧地直接走上了創收的服務模式。”郝模說，有意思的是，醫院改革盡管起步晚，學的都是經濟領域的改革措施，“但是取得的刺激經濟增長的效果卻遠遠超過經濟領域。30年來，人均GDP增長了48倍多，但是人均醫寧衛生費用卻增長了64.1倍。”

公立醫院這些年共同面臨的問題是一致的，即“政府財政投入不足，醫院收入主要依靠藥品”。

利益糾葛之下，一位不愿透露姓名的某三甲醫院院長不無抱怨地說：“醫改不可能成功，最多也就是局部成功”。拿他供職的醫院為例，婆婆五花八門，每天接待都“煩得很”，哪一個都不能得罪，管理成本太高。

錢從哪里來，錢到哪里去

公立醫院改革作為醫改繼續推進的突破口，毋庸置疑。但破冰之術是什么?

李玲建議，作為醫改瓶頸的公立醫院改革，必須實現幾個轉變，“從成本推動者到成本控制者的轉變、從創收為導向的競爭向以績效為導向的競爭轉變……”比如，她說，可以通過醫療保險和醫療機構的合作，控制費用。因為國外的經驗證明，二者之間的博弈，導致的最終結果必然是費用水漲船高，難以控制。

劉俊，前上海市衛生局局長，如今的身份是中華醫學會副會長，他和李玲均是“省部級領導干部深化醫藥衛生體制改革”專題研討班的主講老師。在5月21日上海的會議上，劉俊用兩句和“錢”相關的問題概括了醫改的復雜問題：其一，錢從哪里來?其二，錢用到哪里去?

在他看來，實施這兩個關鍵點的“雙總控策略”——控制錢來的渠道，再控制錢怎么花，是公立醫院改革可供選擇的突破口。

致力于政策研究的郝模認為，明確了看病貴等問題的形成機制，即“政府財政的籌資職能不到位，現有的按服務項目付費的支付方式不合理或者收費標準扭曲”，也就有了標本兼治的策略。

葛延風則說，在公立醫院改革問題上，需要著重解決利益目標沖突問題，‘‘這是核心問題。這一問題不解決，其他一切措施都不起作用”。