“電子病歷大討論”系列之五

本文作者仔細研讀了多遍《電子病歷基本規范(試行)》，并結合自身10年的電子病歷建設經驗，針對電子病歷的一些基本問題提出了自己的見解。

《電子病歷基本規范(試行)》共五章三十六條，對電子病歷的認定、要求、條件、管理內容進行了全面系統的闡述。筆者仔細閱讀了幾遍，總感覺有些內容還需要進一步明確。

首先是電子病歷作為一種不同的載體，運用計算機技術、信息技術等技術手段，將醫學科學和計算機科學融為一體，具有紙質病歷所無法比擬的優越性，《電子病歷基本規范(試行)》應擺脫紙質病歷的條條框框，發揮電子病歷的內涵，使病歷內容更豐富。

其次，《電子病歷基本規范(試行)》不應滿足對我國現行的某一種或幾種電子病歷系統的狀況來制定，應更具有前瞻性，特別是在當前深化醫療體制改革，在建立區域醫療、國民健康檔案、社會基本醫療保險及未來病歷檔案中心的過程中，《電子病歷基本規范(試行)》都將發揮具大的作用。

電子病歷的定義

《電子病歷基本規范(試行)》中對電子病歷的定義與《病歷書寫規范》中病歷的定義基本一致，確定的主體是醫務人員，過程是醫療活動。電子病歷強調的是通過信息系統生成的數字化信息。筆者認為，電子病歷應當強調的主體是病人在醫療機構診治過程中，由醫務人員和醫療設備記錄的，通過信息系統生成的數字化信息更為準確。

在過去的手工時代，門、急診病歷很難在醫療機構中完整體現，醫療機構往往更重視住院病歷的管理，對門、急診病歷的管理并沒有像住院病歷那樣嚴格和規范。而實現電子病歷系統后，可全面獲取門、急診病歷的信息，應當將門、急診電子病歷和住院電子病歷一并歸檔和整合，體現出門、急診病歷，住院病歷醫療診治的延伸性與完整性，實現門、急診病歷與住院病歷一體化。

涵蓋范圍

醫療機構應用醫療信息系統所產生的醫療信息比手工時代大得多，而且數據準確、詳實。過去很難記錄患者在醫療診治過程中的具體情況，比如: 藥品和耗材產地、廠商、供應商、批次、效期;檢查、檢驗具體所使用的是哪個設備;社會基本醫療保險相關的交互信息;費用清單(現階段更為重要);電子申請單等信息，如今通過醫療信息系統的應用這些信息都可以獲得。

這些信息為醫療機構的醫療服務和管理提供強力的支持，《電子病歷基本規范(試行)》應更加明確電子病歷的信息范圍，發揮電子化的優勢，為病歷信息的發展指明方向。

存在形式及文檔格式

電子病歷不同于以往的紙質病歷，紙質病歷在歸檔后，白紙黑字(也有其他顏色)，裝訂成冊，順序明確，內容規范，存放在病歷管理部門。電子病歷在信息系統中，是以數字形式存在，存放的信息不連續(也可以說不確定)，有文件格式的，也有數據庫格式，存放在一個或多個服務器中。電子病歷即使是歸檔后，也只是電子病歷信息系統關閉了對電子病歷的一些操作權限，而沒有改變電子病歷在信息系統中存在的形式。筆者認為，《電子病歷基本規范(試行)》應當著重強調運用管理和技術手段，提高歸檔后電子病歷的安全保密性，如建立歸檔服務器，對歸檔后的電子病歷統一管理，提高人們對電子病歷的誠信度。

我們知道，在電子文件系統中，電子信息的文件格式兼容性是個大問題，不同格式的文件需要相應的支持軟件打開。《電子病歷基本規范(試行)》對病歷的“書寫”格式進行了明確，而對電子病歷的文件格式沒有要求，這將對電子病歷長期發展帶來很多不良的后果，甚至對醫療機構應用的信息系統造成損失，也對電子病歷的開發要求不夠明確。

筆者認為，在當前網絡互聯的信息環境中，醫療機構的電子病歷不會長期處于“孤島”狀態，隨著區域醫療、遠程醫療的推廣應用，電子病歷必將為國民提供更加完善的醫療服務，而現在醫療機構中的電子病歷信息，其文件格式還沒有統一，特別是一些圖像、影像醫療文件，需要專用的閱讀軟件才能讀取，這將嚴重影響電子病歷的利用價值。所以，《電子病歷基本規范(試行)》應當站在全局的高度，規范電子病歷各種文件的格式，以期達到良好的通用性。

關鍵詞檢索

病歷除了記錄患者的歷次醫療診治過程，為患者長期的醫療診治提供參考幫助外，同時，病歷還是為低年資的醫務人員提供學習經驗的一種途徑，為醫學科研和信息統計提供各種數據。隨著電子病歷的普及應用，隨著國民健康檔案和區域醫療信息中心的建立，大量的電子病歷信息需要匯集，如何在海量的電子病歷信息中檢索出想要的信息?這需要電子病歷系統在建立之初就明確相應的關鍵詞，統一和規范關鍵詞，以提高電子病歷檢索的效率。

就拿單一的醫療機構來說，現有的電子病歷信息系統能否快速檢索出上級醫師或科主任查房、會診、危重搶救等類似的信息?如果強調電子病歷的開發必需設定關鍵詞檢索要素(結構化的電子病歷同樣需要規范和細化)，并規范應用，將對電子病歷產生深遠的意義。

“第三者”問題

過去醫患之間只有兩者的關系，醫務人員手工記錄也只有一個時間，即醫務人員手寫的時間，可能還會有一個醫務人員記錄完成的系統時間。筆者認為，電子病歷系統以“第三者”的身份出現了，信息系統不單是作為醫務人員實現電子病歷的一個工具，它直接參與了電子病歷中各種信息的形成。

醫療是一個比較特殊的行業，醫務人員通常是要先進行診治或搶救操作，再進行病歷記錄，但需要記錄發生的時間。電子病歷系統這個“第三者”的出現，一方面可以規范醫務人員按時完成電子病歷的記錄，深化醫療機構內部的管理;另一方面，醫務人員記錄的時間和信息系統記錄的操作時間可能產生矛盾，有可能造成一些不必要的糾紛。另外，由于處理時間問題，還會引起像多日擺藥、藥品費用集中一天、患者死亡后產生費用等敏感問題。

電子病歷系統引起的時間問題糾紛，有信息系統自身的問題(如: 信息系統是否統一計算機時鐘，時鐘是否準確，時鐘是否可更改等)，也有醫務人員操作管理上的問題，即是否按照規定的時間完成電子病歷的記錄。

“電子垃圾”問題

所謂的“電子垃圾”是指無用的、未完成的數據信息(在醫生記錄的出院小結后還有數據)。電子病歷系統作為一個繁雜的管理信息系統，經過眾多醫務人員的長期應用，系統中難免存在一些“電子垃圾”。如果醫療機構的管理和監控措施完善，“電子垃圾”就會少一些。過去，電子病歷必需打印出紙質病歷，這樣“電子垃圾”會被及時發現并清除。如果我們以電子方式保存病歷，電子病歷中的“電子垃圾”可能會長期存在。一旦變成有用的“證據”時，后果比較嚴重。

電子病歷與紙質病歷的認同，本來這不會是一個問題。但是，在現階段乃至相當長一個時期，電子病歷與紙質病歷會雙套并存。正像《電子病歷基本規范(試行)》所說的知情同意書等那樣，電子病歷系統還不能和患者進行交互，必需打印出來再讓患者簽字，信息系統中并沒有患者的簽字。如果保留原件，電、紙并存管理，不但給醫療機構的病歷管理帶來很多困難，電子病歷也會成為空談。

欄目主持: 譚嘯 tan_xiao@ccw.com.cn