未觸及睪丸之隱睪的診斷與治療

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在未觸及睪丸的隱睪患兒中的診斷及治療。方法 總結2004年1月～2009年12月我院利用腹腔鏡技術收治隱睪患兒183例，其中體格檢查未觸及睪丸病例35側41側，首次手術年齡10個月～10歲，平均年齡4.5歲，左側21例，右側8例，雙側6例(其中2例僅右側未觸及)，根據睪丸位置高低，腹腔鏡輔助下行精索松解、睪丸固定或探查。結果 直接診斷單側睪丸缺如者9例，腹腔內睪丸12例，其中8例10側行腹腔鏡下精索血管松解Ⅰ期睪丸下降固定術，4例5側行分期Fowler-Stepten術式，腹股溝探查13例16側，2例未見睪丸樣組織，3例睪丸發育極差，無正常睪丸、附睪結構，8例11側行Ⅰ期睪丸下降固定術。術后隨訪睪丸固定術后20例，最短3個月，最長5年余，睪丸萎縮1例(FS術后)，回縮1例(腹內睪丸I期下降固定術后)，其余18例患兒治療效果良好，無其他并發癥出現。結論 腹腔鏡對小兒未觸及隱睪的診斷和治療具有創傷小、恢復快、治療效果好等優點，可作為未觸及隱睪患兒的首選診治方法。

[關鍵詞] 隱睪;睪丸;小兒

[中圖分類號] R697+.22 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-150-03

隱睪是指睪丸未能按照正常發育過程從腰部腹膜后下降至陰囊，是常見的小兒先天性泌尿生殖系畸形。隱睪患兒中體格檢查觸及不到睪丸的病例占20%[1]。此類患兒術前檢查方法如超聲、CT、MRI等，存在不同程度的誤差和局限性;而且此類患兒睪丸自行下降機會少，激素治療效果欠佳，惡變率較高，傳統手術方式治療盲目性、創傷性大。我院近年來采用腹腔鏡檢查及治療未觸及睪丸的隱睪35例41側，效果不錯，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院自2004年1月～2009年12月收治隱睪患兒183例，其中體格檢查未觸及睪丸病例35例41側，占總數的19.13%，首次接受手術年齡10個月～10歲，平均年齡4.5歲。病變部位:左側21例，右側8例，雙側6例(其中2例僅右側未觸及)。我院對所有未觸及睪丸的患兒均行B超檢查，但不能明確睪丸有無及其位置;后應用了腹腔鏡進行檢查和治療，有的結合腹股溝及陰囊切口進行探查及處理。

1.2操作方法及步驟

1.2.1腹腔鏡檢查患兒術前插胃管及尿管，排空胃及膀胱。氣管插管全麻后，常規仰臥頭低足高位約15°，于臍緣下切一長10mm的弧形橫切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力10～14mmHg，流量3L/min，換一6mm Trocar進腹腔，放入5mm腹腔鏡，進行觀察。從患側內環口開始，以精索血管和輸精管為兩邊的泌尿三角區向上探查至腎下極處，觀察內環口有無閉合、睪丸的有無及其位置、精索血管及輸精管的走行方向及發育情況，并根據其不同情況，選擇不同的處理方法。

1.2.2腹腔鏡處理方法如需腹腔內操作，在兩側下腹部另切小口，穿刺3mm Trocar，放入抓鉗及電鉤，以利操作。①腹腔內未見睪丸，可見輸精管盲端和萎縮明顯甚至閉鎖的精管血管，提示睪丸缺如，不必進一步手術探查[2]。②腹腔內未見睪丸，可見精索血管及輸精管出內環口，如內環口未閉，將腹腔鏡伸入內環口探查，觀察睪丸的有無、發育情況，決定是否需結合腹股溝或陰囊切口行Ⅰ期睪丸下降固定術。如內環口已閉，則采用傳統的腹股溝切口進行探查。③腹腔內可見睪丸，位于內環口附近，精索血管發育良好，較長，行腹腔鏡下精索血管松解Ⅰ期睪丸下降固定術。即充分松解精索血管周圍的纖維結締組織，使用抓鉗稍分離至陰囊，橫行切開陰囊皮膚，在肉膜上分離成袋狀，用大彎鉗進入腹腔，將睪丸拖出體外，將睪丸固定于陰囊皮下與內膜間。④腹腔內可見睪丸，位置較高，精索血管發育差，較短，采用分期Fowler-Stepten術。即Ⅰ期行精管血管結扎，Ⅱ期6～12個月后予以松解睪丸，保留輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶，協助固定睪丸于陰囊內。

1.2.3腹股溝切口探查即取患側腹橫紋下皮紋切口，尋找到睪丸，充分游離精索血管，將睪丸無張力、無扭轉的固定于陰囊皮下與肉膜間。

2結果

腹腔鏡見腹腔內精索血管終止于內環口，直接診斷單側睪丸缺如者9例，另有1例用腔鏡探入未閉的內環口行腹股溝觀察時，見到精索血管盲端，也診斷睪丸缺如，僅行腔鏡下內環口關閉術。腹腔內睪丸12例，其中8例10側行腹腔鏡下精索血管松解Ⅰ期睪丸下降固定術，4例5側行分期Fowler-Stepten術式，腹股溝探查13例16側，2例未見睪丸樣組織，僅見精索血管盲端，診斷為睪丸缺如;3例睪丸發育極差，無正常睪丸、附睪結構，見輸精管末端有團塊樣組織，給予切除，病檢除1例見少許附睪組織，余僅見纖維結締組織;其余8例11側行Ⅰ期睪丸下降固定術。總計睪丸缺如12例(34.3%)，萎縮睪丸切除3例(8.6%)，睪丸下降固定術20例(57.1%)。平均首次手術時間35min，住院天數4.3d，較此前直接手術探查此類病例相比，手術及住院時間短。術后短期有陰囊氣腫2例，均2日后自行消退。術后隨訪睪丸固定術后20例，最短3個月，最長5年余，睪丸萎縮1例(FS術后)，回縮1例(腹內睪丸I期下降固定術后)，其余18例患兒治療效果良好，無其他并發癥出現。

3討論

3.1診斷方法

睪丸位于腹腔內、睪丸異位、發育不良或缺如導致睪丸不能觸及。對未觸及睪丸的隱睪的診斷方法，首先要仔細查體，后借助輔助檢查，如為雙側隱睪，還需選擇激素刺激試驗，以確定是否存在睪丸。最后仍不能確定，再行手術探查。

3.1.1仔細查體仔細查體意義重大，避免盲目檢查及手術探查造成的經濟損失及創傷損害。檢查時應取得患兒配合，避免寒冷刺激，由內環口處沿腹股溝向陰囊推移，必要時按壓下腹后觸摸內環口;還應檢查恥骨、股部及會陰部。先仰臥，站立位，后雙腿交叉蹲坐位，經多次多體位方法檢查，術前麻醉后再次查體，以期能觸到發育較差或滑動性隱睪(亦稱窺視睪丸)，避免遺漏。本組病例均經過了仔細查體，觸不到睪丸的比例(19.13%)與文獻報道[1]的比例20%接近。

3.1.2輔助檢查超聲檢查是診斷隱睪的首選輔助檢查方法，其操作簡便易行、無創傷、經濟實用，對隱睪惡變的評價比CT、MRI更優越。超聲對健側睪丸代償性增大的觀察提示睪丸缺如的判斷，診斷率較高。但其易受腸氣影響，對腹腔內睪丸的診斷效果不佳。本組超聲診斷準確率僅31.3%。核磁共振無輻射、無創傷，對軟組織分辨率高，但其診斷準確率亦不足50%，且價格昂貴，檢查時間長，受到一定限制;CT掃描速度快、分辨率高，但亦有明顯的假陽性和假陰性率，且X線輻射損傷性腺，也限制了其應用。而疝囊造影、睪丸動脈或靜脈造影，有一定的損傷和并發癥，結果也不容易明確，現已很少應用[3];總體來說，各種輔助檢查對診斷的準確率不高，不能完全判定睪丸是否存在及其位置，不能作為選擇手術的最佳依據。

3.1.3激素刺激試驗對雙側未觸及睪丸的患兒可用HCG刺激試驗，即根據使用后血中睪酮濃度是否升高，FSH、LH的濃度來判斷有無睪丸，提供是否有手術探查的必要但也有一定的誤差。

3.1.4手術探查為確診的最后方法。以前直接用腹股溝切口探查，雖對腹股溝暴露清楚，但切開的組織層次多，且對于腹腔內高位隱睪及睪丸缺如的診斷不一定明確，手術盲目性大，損傷大，容易引起睪丸萎縮或下降困難。腹腔鏡可在直視下確定腹腔內是否有睪丸和睪丸的位置、質地及發育情況;精索血管、輸精管發育情況及是否入內環口;內環口是否閉合。據此決定手術方式。對高位隱睪和睪丸缺如的診斷和治療起到了極大的幫助。對雙側隱睪患兒還可同期行手術治療，無需另取切口。本組其中2例另一側腹股溝可及睪丸，直接在腹腔鏡輔助下行睪丸下降固定術，避免了再行腹股溝切口;并可協助排除兩性畸形(可做腹腔內性腺活檢)。腹腔鏡在診斷未觸及睪丸的隱睪中的優勢，已越來越被認可和接受。但其需全麻，氣腹對內環境影響較大，技術要求相對高。目前我們僅對查體未觸及睪丸、輔檢不能明確者進行腹腔鏡探查。

3.2治療方法

出生6個月后仍未見睪丸降至陰囊，可先用激素治療;治療無效時，于1歲之后、2歲之前行手術治療。

3.2.1激素治療適用于6個月以上、一歲以內的隱睪患兒術前、術后治療，能改善睪丸血循環、促進睪丸發育。但對高位隱睪效果欠佳。

3.2.2手術治療先用腹腔鏡進行處理，必要時加用腹股溝或陰囊切口。腹腔鏡手術打擊小，可使精索游離充分，增加了Ⅰ期睪丸下降固定的成功率，減少了睪丸術后萎縮及二次手術的可能;無需破壞腹股溝管，創傷小;雙側睪丸可同時完成手術。根據腹腔鏡觀察的情況決定具體手術方式。如腹腔內未見睪丸，因睪丸應與精索血管相連，故腹腔鏡下見到精索血管盲端就診斷睪丸缺如，沒有異議。精索血管進入內環口而內環口未閉合者，均可先用腹腔鏡探入腹股溝觀察，如發現精索盲端，則可診斷睪丸缺如。否則應行腹股溝探查，或直接結合陰囊切口行睪丸下降固定術。而發育差的精索血管進入內環口，內環口已閉合者，是否需手術探查存在爭議。本組有2例為此類型，均行腹股溝探查，未見睪丸樣組織，僅見少許血管及纖維結締組織，取可能組織做病檢也未見曲細精管組織。結合文獻報道[9]，我們認為此種情況不需腹股溝探查。因即使有睪丸組織存在，也發育極差，無下降固定的意義，且此類情況位于體表，如日后惡變，也易發現。目前不需專門處理。

對于腹腔內睪丸，何時選用游離精索的I期睪丸下降固定術，何時用Fowler-Stepten術I期或分期手術，目前尚無統一標準。我們的體會是:需根據睪丸的發育及精索的長度來決定。

睪丸發育很差，位置高者，應切除;睪丸發育良好，位于內環口附近，精索血管較長者，考慮經腹腔段精索充分游離，睪丸能牽引到對側內環口的，可行I期睪丸下降固定術;而精索血管較短、發育較差，睪丸位置較高者，應選擇FS手術;因此類患兒輸精管動脈和睪丸引帶、提睪肌血運情況很難判斷，故首選FS分期手術。Clark等[4]報道I期完成睪丸下降固定術的睪丸萎縮率(22%、33%)明顯大于分期手術(7%、10%)。

未閉內環口是否關閉意見不一。多數人認為關閉內環口不是必需的。Riquelme等[5]報道在分期睪丸下降固定術行Ⅱ期手術中發現，Ⅰ期手術中未縫合的內環口腹膜已完全閉合。Handa等[3]報道對腹腔鏡下睪丸下降固定術中未縫合內環口腹膜的病例，分別隨訪1.5～6.5年，均未見腹股溝斜疝的發生。我們術中的處理是:如果合并有鞘膜積液或腹股溝斜疝者，予以縫合內環口腹膜，否則不予縫合。腹腔鏡下內環口關閉術操作很簡單:在患側內環口體表投影處切一小口，由此進兩根穿4號線的7號針頭，圍繞內環口腹膜各縫合半圈做內翻荷包，兩線頭從一側腹壁Trocor牽出，在體外打結，從內環口體表處收緊另一端線頭再打結，即將內環口關閉。縫合時注意在精索血管及輸精管表面的腹膜穿過，切勿損傷精索血管和輸精管。當然手術中應注意防止陰囊氣腫的發生。陰囊氣腫是我們早期應用腹腔鏡出現的并發癥，經關閉氣體、放出腹腔氣體后輕擠壓陰囊即可避免。

本組病例中未觸及睪丸的病例數占隱睪病例總數的19.1%(35/183)，與文獻報道[1]的20%接近。術中發現睪丸缺如病例比例34.3%(12/35)，也與文獻報道[7]的30%～60%符合。而其中左側未觸及睪丸比例占60%(21/35)，右側占20.3%(8/35)，雙側占19.7%(6/35)，與國內李明磊等[6]報道病例數較多(127例，左側59.1%、右側22.8%、雙側18.1%)相近。而陸毅群等[7]報道左側所占比例高達71.4%。其他報道雖無如此大的差距，但大多報道左側明顯多于右側。具體原因未見報道。因對于隱睪來說，右側發生率略高于左側，而睪丸扭轉多見于左側，考慮此類隱睪的病因，有可能是宮內睪丸扭轉所致，或出生后反復或急性睪丸扭轉可能。此比例失衡是否為普遍現象需擴大樣本數來證實，原因更需進一步研究。

3.3手術并發癥

本組手術后出現睪丸萎縮1例，為FSI期術后出現。分析原因，分離精索時應盡量保留精索筋膜、輸精管血管及睪丸引帶，否則易致術后睪丸萎縮。考慮此例為早期開展的手術病例，先進行精索游離，見僅能將睪丸降至腹股溝外環口，后改用FS術式。Fowler-Stephens通過血管造影證實，睪丸的第二血管袢來自輸精管血管、腹壁下動脈的側支以及從睪丸引帶進入鞘狀突后壁的網狀分支。FS手術成功的關鍵是完整地保留側支循環:不要廣泛解剖精索;精索血管的切斷必須在輸精管與精索血管分叉以上;不要損傷輸精管血管;保留睪丸引帶;不能結扎腹壁下血管。本組睪丸萎縮病例曾行精索游離，很可能造成側支循環不足，導致睪丸萎縮。在其后的手術中，如判斷睪丸位置較高，精索血管短而不能牽至對側內環口者，再不貿然游離精索，而是在精索高位簡單分離精索血管后高位結扎，結扎處距睪丸至少1.5cm。6～12個月后再行睪丸固定術。而且此后對類似病例，均采用FS分期手術，效果較I期睪丸下降固定好。

術后出現1例睪丸回縮病例，睪丸回縮至腹股溝外環口位置，為早期采用腹腔鏡行I期睪丸下降固定術病例。分析回縮原因，系腹腔內精索松解不充分。手術時，應切開覆蓋在精索和輸精管上的腹膜，松解精索血管周圍的筋膜達腎下極，才能達到完全松解精索的目的。此例半年后行腹股溝切口，游離精索至腹膜后，后將睪丸固定于陰囊中部。隨訪2年未見睪丸回縮及萎縮。

近年來腹腔鏡治療隱睪的應用范圍越來越廣。有報道[8]腹腔鏡在非腹腔型隱睪的手術治療中，同樣方便、安全、有效，可作為常規術式。有人認為對雙側腹腔內及腹股溝區隱睪均可用全程Ⅰ期腹腔鏡下睪丸下降固定術。雖然對此仍有爭議，但近年來腹腔鏡已作為金標準應用于小兒臨床不可觸及睪丸的診斷和治療[9]。

[參考文獻]

[1] Bloom DA， Svemm K. Advances in genitourinary laparoscopy[J]. Uro，l991，4:167-182.

[2] 張旭輝，王計文，陳蘭萍，等 .腹腔鏡在未觸及睪丸的隱睪52例應用體會[J]. 中國藥物與臨床，2007，7(7):558-559.

[3] 黃澄如. 小兒泌尿外科學[M]. 濟南:山東科技出版社，1996:220-221.

[4] ClarkDA， Borzi PA. Laparoscopic orchidopexy for the intro- abdominal testis[J]. Pediatr Surg Int，1999，15(7):454-456.

[5] Riquelme M，Aranda A，Rodriguez C，et al. Incidence and management of the inguinal hermia during laparoscopic orchiopexy in palpable cryptorchidism:preliminaryreport[J]. Pediatr Surg Int，2007，23(4):301 -304.

[6] 李明磊，孫寧，張濰平，等. 腹腔鏡診治不能觸及睪丸的隱睪患兒127例[J]. 實用兒科臨床雜志，2008，23(13):1039-1041.

[7] 陸毅群，阮雙歲，畢允力，等. 不能觸及睪丸的隱睪癥的腹腔鏡輔助治療[J]. 臨床小兒外科雜志，2006，25(1):5-7.

[8] 鄭鍵，林濤，魏光輝，等. 腹腔鏡下治療非腹腔型隱睪的臨床研究[J].第三軍醫大學學報，2009，10(20):2031-2033.

[9] 張濰平，孫寧，黃澄如，等. 腹腔鏡在未觸及睪丸的隱睪中的應用[J].中華小兒外科雜志，2000，21(6):346-348.

(收稿日期:2010-03-24)