大容量全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的臨床療效觀察

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)大容量全肺灌洗(WLL)治療肺泡蛋白沉積癥(PAP)的臨床療效。方法 對(duì)我院21例PAP患者采用WLL進(jìn)行治療。結(jié)果 所有患者灌洗術(shù)后呼吸困難明顯改善，體質(zhì)體力增強(qiáng)。X線或CT檢查顯示病灶明顯吸收。患者每次單側(cè)肺灌洗總量為(8.15±1.56)L，回吸收量為(8.09±1.71)L，灌洗液回收量約98%，回收量、尿量與灌入量基本相符，無一例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后肺水腫及其他并發(fā)癥。灌洗治療后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SpO2)明顯升高，PaO2和SpO2與灌洗前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。灌洗治療后患者FVC、MMV、DLCO、FEV1/ FVC等指標(biāo)均有顯著改善，與灌洗前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PAP雖然少見，但只要提高認(rèn)識(shí)，診斷并不困難，且一經(jīng)確診，即應(yīng)盡早施行WLL治療，WLL不僅安全有效，且療效鞏固持久，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 肺泡蛋白沉積癥;大容量;全肺灌洗

[中圖分類號(hào)] R563.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)14-28-02

Large Volume Whole Lung Lavage Treatment Pulmonary Alveolar Proteinosis Clinical Observation

LIU Ying

First People's Hospital of Guangyuan，Guangyuan 628017，China

[Abstract] Objective Discuss large volume whole lung lavage treatment pulmonary alveolar proteinosis Clinical. Methods 21 cases of PAP patients were treated by WLL in our hospital. Results all patients breathing difficulties were improved significantly after treatment，enhanced physical strength. X ray and CT examination showed significant absorption of lesions. patients each unilateral lung lavage total was 8.15±1.56 L，back to the absorption capacity was 8.09±1.71L，fluid recovery of about 98%，recycling volume，urine volume and poured into the basic line，there was no intraoperative and postoperative pulmonary edema and other complications. Lavage and blood oxygen saturation of arterial partial pressure of oxygen increased significantly after treatment. PaO2 and SaO2 compared with before lavage，the difference was statistically significant(P<0.05). patient’s FVC，MMV，DLCO，F(xiàn)EV1/FVC were significant improvements in other indicators after treatment，the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion PAP is a rare，but as long as to raise awareness，diagnosis is not difficult，once diagnosed，should implementation WLL treatment early，WLL is not only safe and effective，and the effect of firm and lasting，can significantly improve patients quality of life and improve prognosis.

[Key words] Pulmonary alveolar proteinosis;Large capacity;whole-lung lavage

肺泡蛋白沉積癥(PAP)是一種原因不明的罕見肺部疾病，以肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)堆積過量的無定形過碘酸雪夫(PAS)染色陽性的蛋白性物質(zhì)為特征[1]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難，由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，而大容量全肺灌洗(WLL)是治療PAP的有效方法。我院自2004年1月～2008年1月采用WLL治療21例PAP患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

21例均為我院收治的WLL患者，均經(jīng)支氣管肺活檢確診;男16例，女5例;年齡26～60歲，平均45.5歲;病程4個(gè)月～10年，平均3.7年;ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，均有不同程度的進(jìn)行性呼吸困難伴咳嗽，咳白粘痰，偶有胸痛及咯血，其中12例伴有干咳，咳痰4例，乏力盜汗4例，伴有胸悶3例，心悸2例，靜息查體紫紺9例，杵狀指趾3例，8例肺部聞及濕啰音;動(dòng)脈血?dú)夥治鼍鶠檩p、中度低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為(60±14)mmHg，中、重度彌散功能障礙;胸片和CT表現(xiàn)非常一致，均為雙側(cè)病變，胸片示彌漫性邊緣模糊的細(xì)小結(jié)節(jié)陰影呈“蝶翼”狀從兩側(cè)肺門向外放射，多分布在兩肺中下野，未見滲出性胸膜炎或肺門淋巴結(jié)腫大等，CT表現(xiàn)為“碎石路征”改變;所有患者均無粉塵接觸史，無明顯心、肝、腎功能疾患。

1.2治療方法

采用靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)患者的身高、體重、口腔咽喉和X線胸片情況選用35～39F的雙腔支氣管導(dǎo)管。灌洗時(shí)患者取仰臥位或灌洗側(cè)臥位，灌洗液容器懸掛高于患者100cm處，將三通管一端連于灌洗側(cè)肺，一端連于負(fù)壓引流瓶，另一端連于灌洗瓶，排盡兩側(cè)吸引皮管內(nèi)的空氣，用兩把血管鉗分別夾閉兩側(cè)皮管后備用。將37℃生理鹽水緩慢灌入肺中，一般將輸液管路完全放開，根據(jù)患者身高及體重的不同每次灌洗量在500～1000mL，當(dāng)液體流動(dòng)停止，并有液體從Y型管溢出時(shí)，即表明灌洗側(cè)肺已被灌滿，立即采用80～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)負(fù)壓吸引灌洗液，記錄回收液總量。灌洗過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)的變化，若各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)無明顯變化，即可開始反復(fù)灌洗。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)通氣側(cè)肺出現(xiàn)濕啰音，或術(shù)中SpO2下降至90%以下，應(yīng)立即停止灌洗，改雙肺通氣，靜注速尿，待情況穩(wěn)定后再予灌洗。灌洗結(jié)束前，將患者置頭低腳高位，將肺內(nèi)液體盡量吸盡。每次只能灌洗一側(cè)肺，如欲灌洗另一側(cè)肺，需間隔7～10d后進(jìn)行。術(shù)后均靜注地塞米松10mg、速尿20mg。當(dāng)患者呼吸平穩(wěn)、一般情況穩(wěn)定、PaO2>60mmHg時(shí)，可拔除雙腔氣管插管，繼續(xù)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。1周后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，觀察灌洗效果，然后行另一側(cè)肺灌洗。全肺灌洗3d后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、胸片，觀察灌洗療效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料均以(χ±s)表示，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者灌洗術(shù)后呼吸困難明顯改善，體質(zhì)體力增強(qiáng)。X線或CT檢查顯示病灶明顯吸收?；颊呙看螁蝹?cè)肺灌洗總量為(8.15±1.56)L，回吸收量為(8.09±1.71)L，灌洗液回收量約98%，回收量、尿量與灌入量基本相符，無1例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后肺水腫及其他并發(fā)癥。灌洗治療后PaO2和SpO2明顯升高，與灌洗前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。灌洗治療后患者FVC、MMV、DLCO、FEV1/ FVC等指標(biāo)均有顯著改善，與灌洗前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3討論

PAP是一種少見病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，主要損害肺泡的彌散功能，臨床表現(xiàn)變化很大，以陣發(fā)性干咳伴進(jìn)行性呼吸困難為特點(diǎn)，胸痛、咯血比較少見，但常有乏力不適、體質(zhì)下降?？砂l(fā)生于各年齡段，從新生兒到80歲以上老人均可患病，但大多數(shù)見于20～50歲人群，男性發(fā)病率比女性高2倍，約有半數(shù)病例有家族遺傳傾向。X線胸片表現(xiàn)為兩肺彌漫性毛玻璃樣致密陰影或微小結(jié)節(jié)狀實(shí)變陰影，可見空氣支氣管征，酷似肺水腫表現(xiàn)。CT主要表現(xiàn)為兩肺斑片狀陰影，致密影中可見支氣管氣影征，邊緣清晰、銳利，病灶與周圍正常肺組織形成鮮明的對(duì)照，形成一種“地圖狀”。有時(shí)呈毛玻璃樣改變，小葉間隙和間隔不規(guī)則增厚，表現(xiàn)為多角形態(tài)的“鋪路石”征或“瘋狂堆砌”[2]。病理表現(xiàn)為肺泡腔、呼吸性細(xì)支氣管、甚至小氣道內(nèi)充滿嗜酸性均勻一致無結(jié)構(gòu)的蛋白樣物質(zhì)，PAS染色陽性，AB及MC染色陰性，而肺泡壁、支氣管及血管均無明顯改變。由于缺乏臨床特征，且臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏足夠的了解，故誤診、漏診率很高。

PAP目前尚無積極有效的治療方法，1/3未經(jīng)治療的PAP患者癥狀進(jìn)行性加重，并且大部分死于低氧血癥，繼發(fā)肺部感染或間質(zhì)纖維化。肺灌洗是治療PAP的有效方法，各國學(xué)者逐漸開展并不斷完善該技術(shù)，治療范圍逐漸擴(kuò)大。它通過反復(fù)生理鹽水稀釋機(jī)械性去除肺泡內(nèi)脂蛋白樣物質(zhì)，改善肺泡的換氣功能，緩解癥狀，糾正嚴(yán)重的低氧血癥，減少或避免肺內(nèi)感染。清除了抑制肺泡巨噬細(xì)胞功能的肺內(nèi)物質(zhì)，阻斷了惡性循環(huán)，也去除作用于肺泡巨噬細(xì)胞或Ⅱ型上皮細(xì)胞的抗GM-CSF抗體及其他可能的免疫效應(yīng)[3]。纖維支氣管鏡下分次支氣管肺泡灌洗肺段治療也有一定的療效，但纖支鏡灌洗時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，常伴有劇烈咳嗽，重癥患者不易耐受，且灌洗量小，灌洗不徹底。

綜上所述，PAP雖然少見，但只要提高認(rèn)識(shí)，診斷并不困難，且一經(jīng)確診，即應(yīng)盡早施行WLL治療，WLL不僅安全有效，且療效鞏固持久，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，仍是目前最好的治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李寧，代華平，劉羽翔，等. 肺泡蛋白沉積癥四例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(7):575-577.

[2] 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言. 大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M]. 北京:北京科技出版社，2004:4-12.

[3] 陳中華. 肺泡蛋白沉著癥10例臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2007，12(4):339.

(收稿日期:2010-01-28)