醫療保險門診處方質量控制與分析評價

[摘要] 目的 了解醫療保險門診處方質量情況，促進醫療保險處方質量的提高。方法 從2008年1月～2009年12月醫療保險門診處方中每月隨機抽取3000張，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等的規定，對處方進行統計和分析評價。結果 2008年1月～2009年12月醫療保險門診處方總缺陷率為0.68%，處方合格率雖然較高，但質量仍有待于提高。結論 加強處方規范化管理，是提高醫療保險服務質量的重要措施。

[關鍵詞] 醫療保險;門診處方;質量控制

[中圖分類號] R19[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-112-02

全民醫療保險是當前我國醫療保障體系的載體，提高基層醫療機構的服務質量從而提高其服務能力是提高全民醫療保障水平的前提。隨著覆蓋城鄉居民基本醫療保障制度的建立和健全，醫療保險占據醫院的醫療服務份額越來越大。為了進一步加強醫療保險門診處方的質量控制、提高醫療保險服務質量，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和有關合理用藥的規定，我們每月對醫療保險服務質量檢查的門診處方進行統計和分析評價，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2008年1月～2009年12月每月隨機抽查醫療保險門診處方3000張，共72 000張，按標準分為合格與不合格處方，共檢出不合格處方489張。

1.2處方質量評價標準與檢查方法

由醫院醫療保險管理科具有臨床經驗和管理經驗的主任醫師，根據臨床路徑原則，參照《深圳市疾病診療指南》[1]、《處方管理辦法》[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《深圳市社會醫療保險管理辦法》和有關合理用藥的規定，對處方的一般項目前記、處方用藥與臨床診斷相符性、劑量與用法、劑型與給藥途徑、抗菌藥物使用情況、醫療保險藥品目錄超限制使用等問題進行統計分析。

2處方質量檢查結果

2.1處方類型選擇及前記填寫不合格

處方類型選擇不正確2張。前記填寫不全278張次(0.39%)，主要是漏寫性別、年齡、臨床診斷、醫療保險卡號等，或無具體年齡而以“成”代替。

2.2處方用藥與臨床診斷不相符

處方用藥與臨床診斷不相符153張次(0.2%)，主要是無指征濫用抗菌藥物及處方藥物與本次所患疾病的臨床診斷不相符。

2.3處方藥物書寫不規范

處方藥物書寫不規范197張次(0.27%)，主要是只寫商品名而不寫通用名，其次是藥名拉丁與中文混寫，無藥品劑型或劑型錯誤，如處方上只寫阿奇霉素，而阿奇霉素既有片劑又有針劑，劑型不明。

2.4處方修改處無醫生簽字或蓋章

處方修改處無醫生簽字84張次(0.12%)，在修改處既無簽名或蓋章，又未標明修改日期。

2.5藥品劑量及用法欠準確

藥品劑量及用法欠準確131張次(0.18%)，主要是外用藥不寫劑量，用法欠準確、具體，處方常用 “外用”、“遵醫囑”、“照說明書”等含糊短語，而無口服、肌內注射、靜脈滴注、外用藥的用藥部位和用藥劑量等具體說明。

2.6處方藥品超過5種

處方藥品超過5種91張次(0.13%)，用藥針對性不強，不能充分體現因病施治，未能最大限度地減少因用藥品種過多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌藥物不合理

使用抗菌藥物不合理247張次(0.3%)，無明確使用指征87張次(0.12%)，無聯用指征46 張次(0.06%)，抗菌藥物用藥起點過高101張次(0.14%)，選藥不當13 張次(0.02%)。

2.8違反醫療保險管理規定

不按序貫療法或超限制使用醫療保險目錄藥品94張次(0.13%)，超限制支付范圍3例，分解處方15張次(0.02%)。

3討論

3.1處方書寫不規范的原因

(1)醫生每天超負荷工作，或在患者危急情況下書寫處方，使醫生忽視處方前記、后記的完整性。(2)醫生的安全意識、法律意識淡薄:醫師沒有正確認識《處方管理辦法》所具有的權威性和嚴肅性，處方是重要的醫療文書之一，具有法律上、技術上和經濟上的責任[4]，其書寫的規范和內容是評價醫療質量和法律責任的重要依據。(3)業務素質不高，或對醫療保險政策不熟悉:個別醫生專業基礎理論知識掌握不夠，對藥物相關信息和醫療保險的管理規定了解不詳，對處方正文中藥物的藥名、劑型、規格、含量、包裝、用法、性質及作用機制等了解不夠，加上新藥日新月異，如果不熟悉，就無法保證處方書寫質量。

3.2抗菌藥物使用不合理的原因

(1)缺乏針對性，盲目使用抗菌藥物，認為用抗菌藥物后心里踏實，如上呼吸道感染普遍使用抗菌療法。(2)對抗菌藥物的藥理特點不熟悉，能用殺菌的卻選用抑菌的，能用窄譜的卻選用廣譜的，能用短效的卻用長效的。(3)熱衷于用新的、價格昂貴的抗菌藥物。目前抗菌藥物的品種越來越多，檔次越來越高，價格越來越貴，而少數醫生用藥求新，用量求大，片面地認為新藥療效好，用量越大，療效越高。(4)不合理聯合用藥或配伍。抗菌藥物聯合用藥的目的是增強療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產生，從而有效地控制感染。個別醫生忽視抗菌藥物的用藥原則，錯誤地認為只要是抗菌藥物就能消炎，甚至為使疾病早日痊愈，把幾種抗菌藥物一起應用。

3.3加強醫療保險處方質量控制的措施

3.3.1加強對醫生的培訓和醫療質量考核處方是醫師在診療活動中為患者開具的具有法律責任的醫療文書，處方中的一個錯誤對患者來說可能就是一個巨大的損害，萬一發生醫療糾紛，處方是必不可少的證據之一。因此，處方書寫是醫療活動的重要內容，處方質量的高低關系到醫療質量和醫療安全。這就要求醫生在工作中有高度的責任心，加強藥學知識的學習，嚴格執行《處方管理辦法》及有關規定，按照統一的項目、內容、格式嚴格要求書寫，確保處方質量和醫療安全。我們在醫療質量控制環節中不斷加強處方書寫教育，針對存在的問題，對門診醫師的處方書寫進行點評，強化質量意識，力求處方書寫規范化。同時加強對處方的監督管理，建立處方差錯登記制度和公示制度，定期對醫保處方進行檢查、分析和評價。此外，嚴格獎懲措施，將處方質量、醫療保險用藥違規行為與醫務人員的績效考核掛鉤。

3.3.2合理用藥，加強抗菌藥物的使用管理臨床醫生應做到熟悉每種藥的作用、用法、不良反應及藥物的相互作用。特別應充分認識合理應用抗菌藥物的重要性，堅持用藥原則，能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一種的不用兩種，能用兩種的不用三種。能用普通藥治療的不用昂貴的，如果聯合使用多種藥物，一定要按藥物的配伍禁忌，科學合理用藥。醫院醫療質量管理部門按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定本院的實施細則，建立抗菌藥物分級管理制度。根據各類藥物的作用特點、本院的細菌耐藥趨勢、不良反應的發生率及藥品價格等，將抗菌藥劃分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類，為各級醫生的臨床應用規定標準。只有要求各級醫生嚴格按照權限使用藥品，才能保證醫療質量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

[參考文獻]

[1] 江捍平. 深圳市疾病診療指南[M]. 北京:人民衛生出版社，2007:135.

[2] 中華人民共和國衛生部. 處方管理辦法[S]. 衛生部令[2007]第53號.

[3] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S]. 衛醫發[2004]285號.

[4] 朱文軍，周麗娟. 從統計分析門診處方入手談如何提高處方質量[J].吉林醫學，2009，30(11):1045-1047.

(收稿日期:2010-03-03)