陰道鏡定位活檢295例臨床分析

[摘要] 目的 通過分析陰道鏡下宮頸定位活檢295例，評估陰道鏡下宮頸病變特點和定位活檢的意義。方法 在1006例陰道鏡檢查患者中分析最近295例陰道鏡下定位活檢病例，并進行分析總結。結果 295例患者中慢性宮頸炎包括宮頸息肉158例(占53.56%)，宮頸上皮內瘤樣變(CIN)130例(占44.07%)，宮頸病變的高發(fā)年齡為30～39歲。結論 陰道鏡檢查及陰道鏡定位下活檢對發(fā)現(xiàn)宮頸HPV感染、癌前病變和早期宮頸癌有重要意義。

[關鍵詞] 宮頸癌;慢性宮頸炎;宮頸上皮內瘤樣變;陰道鏡定位活檢

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-42-03

宮頸癌(cervical cancer)又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤，是女性惡性腫瘤中造成婦女死亡的第2位原因[1]。而宮頸上皮內瘤樣變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它能反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。由癌前病變發(fā)展至宮頸癌一般需要5～10年時間，因此宮頸上皮內瘤樣變的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，對預防宮頸癌的發(fā)生、降低宮頸癌的發(fā)生率有重要的臨床意義。目前國內外通過宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢，使多數(shù)患者在CIN時獲得診斷和治療[2]。本文通過分析我院門診295例患者陰道鏡下活檢結果，認為在此過程中陰道鏡下觀察病變特點和定位活檢有著更為重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1對象

收集2007年11月～2008年10月間在我院門診陰道鏡室進行陰道鏡檢查共1006例，其中在陰道鏡下進行定位活檢的患者為295例，陰道鏡檢查提示為異常陰道鏡圖像，在陰道鏡異常圖像區(qū)進行活檢。患者臨床診斷為宮頸不同程度糜爛、宮頸息肉等。

1.2方法

采用KY-130型數(shù)碼電子陰道鏡(廣東康業(yè)醫(yī)療設備有限公司)，由經(jīng)專門培訓的主治醫(yī)師操作。陰道鏡檢查圖像名詞以1990 年第7次國際宮頸病理與陰道鏡會議(ZFCPE)統(tǒng)一的分類和標準，有醋酸白上皮、白斑、點狀血管、鑲嵌、異形血管及碘陰性區(qū)為異常陰道鏡圖像。在陰道鏡異常圖像區(qū)取1～4點組織做病理檢查，以病理診斷為診斷標準。率(構成比)的比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1患者陰道鏡診斷與年齡分布情況

檢查1006例患者，近期行陰道鏡宮頸活檢的295例，其中患者年齡最小19歲，最大70歲，年齡分布情況如表1。其中慢性宮頸炎(包括宮頸息肉)158 例(占67.12%)，宮頸上皮內瘤樣變 (CIN)130例(占44.07%)，宮頸人乳頭病毒(human papilloma virus，HPV)感染7例(占2.03%)，宮頸結核1例(占0.33%)。從年齡分布來看，以30～39歲患者人數(shù)最多(138人)，占總人數(shù)的46.78%，其次年齡段為18～29歲、40～49歲。

2.2陰道鏡圖像與陰道鏡診斷結果情況

見表2。表2表明，慢性宮頸炎可見子宮頸有不同程度的糜爛、肥大，可質硬，可見息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫，觸診可感到宮頸質地較硬，宮頸糜爛或宮頸息肉可有接觸性出血。

宮頸息肉是慢性宮頸炎的一個常見表現(xiàn)，慢性宮頸炎的陰道鏡圖像以醋酸白色上皮為主要表現(xiàn)，部分患者見點狀血管，大部分患者碘試驗為陰性;而宮頸濕疣、LSIL、HSIL主要以白斑為主要陰道鏡改變，宮頸HSIL患者還會出現(xiàn)鑲嵌、異形血管的陰道鏡改變，而碘試驗均為陰性，這說明病變程度越明顯，冰醋酸的改變越明顯，碘試驗也為陰性改變。

2.3陰道鏡檢查與病理檢查符合情況

見表3。表3表明，慢性宮頸炎包括宮頸息肉，陰道鏡診斷與病理診斷符合率最高，診斷符合率分別為78.67%和97.26%。宮頸內瘤樣病變，包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，陰道鏡下陰道鏡診斷與病理診斷符合率比較低，考慮為陰道放大鏡下很難確定宮頸內瘤樣病變的具體分級，三者總合的診斷符合率為32.61%。另外當陰道鏡診斷考慮為CINⅠ時，存在較為明顯的過度診斷，病理診斷為慢性宮頸炎的比率為38.46%，而病理診斷提示為宮頸HPV感染的比率為27.88%，也占有較高的比率。

臨床上宮頸HPV感染的大部分患者癥狀不明顯，婦科檢查時宮頸光滑或有糜爛，陰道鏡下主要表現(xiàn)為醋酸白色病變，碘試驗為陰性，因此陰道鏡下診斷多為CINⅠ級。

3討論

3.1陰道鏡檢查的臨床意義

陰道鏡檢查是應用陰道鏡將子宮頸、陰道和外陰的黏膜放大10～40倍，觀察其上皮及血管的變化，以分析病變特點的一種檢查方法。目前多用電子陰道鏡，通過CCD將光學信息轉變?yōu)閿?shù)字信息成像。異常陰道鏡圖像主要表現(xiàn)為醋酸白色上皮、白斑、點狀血管、鑲嵌、異型血管、碘陰性區(qū)，以及真性糜爛、宮頸浸潤癌和不滿意的陰道鏡[2]。通過對異常陰道鏡圖像的觀察和分析，了解宮頸病變的性質和程度。本研究陰道鏡檢醋酸白色上皮主要出現(xiàn)在慢性宮頸炎患者，而白斑、鑲嵌、異型血管在宮頸CIN患者多見，符合陰道鏡檢查的對不同病變程度的分析。

3.2陰道鏡下定位活檢的臨床價值

宮頸病變的高發(fā)年齡為生育期及性生活活躍期，本組資料也充分顯示出這一特點，以30～39歲年齡段最多。宮頸癌的發(fā)生主要與高危型HPV的感染有關，而HPV的感染主要通過性生活傳播，生育期及性生活活躍期的女性發(fā)生HPV的感染的機會增加，故應重視此年齡女性的宮頸普查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸內瘤樣病變，及早治療。因此有性生活的女性應嚴格按照三階梯的診療過程，定期做宮頸脫落細胞學檢查，結合宮頸高危型HPV的檢測，若細胞學檢查異常和(或)高危型HPV的檢測陽性，則進行陰道鏡檢查，并在陰道鏡下行宮頸活檢術。陰道鏡下有針對性的活檢，可提高活檢命中率，避免宮頸常規(guī)4點(3、6、9、12點)活檢，減少不必要的活檢損傷及漏診，是診斷宮頸HPV感染、宮頸癌前病變及早期宮頸癌的重要手段。對于陰道鏡活檢的檢出率有不同的報道，徐氏研究209例陰道鏡下宮頸活檢的病理檢查結果，完全符合率為55.02%，相對符合率78.95%[3];汪氏等報道陰道鏡診斷及陰道鏡下活檢診斷完全符合率為77.8%，其中宮頸炎診斷符合率93.9%，CIN診斷符合率64.0%，浸潤癌診斷符合率100%[4];而有報道提示陰道鏡下宮頸活檢的病理檢查符合率為95%以上[5-7]。本研究的完全符合率為64.07%，宮頸炎的診斷符合率最高，為81.42%。陰道鏡檢查本身存在個體操作差異、臨床經(jīng)驗差異，故而存在檢查符合率的差異。臨床診斷及陰道鏡診斷為宮頸息肉的患者也應該提高警惕，及早治療并送病理檢查，因為宮頸息肉可同時合并宮頸CIN的可能。本研究有2例陰道鏡下診斷考慮為宮頸息肉，而病理診斷提示為CINII級和宮頸HPV感染。

人乳頭瘤病毒(HPV)約有100型，人類是唯一的宿主。過去認為僅生殖器尖銳濕疣是HPV感染。現(xiàn)通過DNA分子雜交與聚合酶鏈反應(PCR)擴增技術發(fā)現(xiàn)HPV亞臨床感染要比臨床有增生物表現(xiàn)者更多。根據(jù)引起生殖道腫瘤的可能性將HPV分為低危型及高危型。低危型有6、11、40、42～44、61型;高危型有16、18、31、33、35、39、45、56、58型。HPV在自然界普遍存在，促使HPV感染的危險因素有過早性交，多個性伴侶、免疫力低下、高性激素水平、吸煙等。生殖道尖銳濕疣主要與低危型HPV6、11有關，少數(shù)由HPV16、18、31、3.3 引起。尖銳濕疣往往與多種性傳播疾病如淋病、梅毒、衣原體感染等并存[4]。而高危型HPV感染是引起宮頸CIN及宮頸癌的主要危險因素。陰道鏡下診斷宮頸HPV感染相對較困難，因為很多情況下宮頸不出現(xiàn)明顯的菜花狀或扁平狀贅生物，特別是高危型HPV的感染，較典型的陰道鏡表現(xiàn)為較濃厚的醋酸白色上皮，陰道鏡診斷多考慮為CINI級，所以診斷符合率下降。

本組患者中有宮頸結核1例，屬于生殖器結核。生殖器結核是由結核桿菌引起的繼發(fā)性女性生殖器官炎癥，又稱為結核性盆腔炎。多發(fā)生于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。生殖器官結核中以輸卵管及子宮內膜結核為最多見。因本病病程緩慢，常無自覺癥狀，臨床易被忽視。本例患者因伴隨月經(jīng)異常、下腹墜痛等癥狀，并且已做腹腔鏡確診為盆腔結核，故臨床診斷及陰道鏡診斷均考慮為宮頸結核，陰道鏡下未見明顯特異性改變。

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(收稿日期:2010-03-11)