低分子肝素與氯吡格雷治療不穩定性心絞痛75例臨床觀察

[摘要] 目的 觀察低分子肝素與氯吡格雷治療不穩定性心絞痛的臨床效果及安全性。方法 75例符合WHO制定的不穩定心絞痛診斷標準的患者，隨機分為治療組(39例)和對照組(36例)。治療組在對照組治療基礎上加用低分子肝素和氯吡格雷片。如病情較重，可根據情況適當使用硝酸鹽類藥物緩解癥狀。觀察兩組心電圖改變、癥狀控制、不良反應發生情況。結果 治療組心電圖缺血性改變有明顯好轉(P<0.05)，無不良反應。結論 低分子肝素與氯吡格雷治療不穩定性心絞痛是安全有效的。

[關鍵詞] 低分子肝素;氯吡格雷;不穩定性心絞痛

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-71-02

近年來我院應用低分子肝素和氯吡格雷治療75例不穩定性心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者收到比較滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2002年1月～2007年12月住院的75例UAP患者，均符合WHO制定的UAP診斷標準，排除非ST段抬高急性心肌梗死。其中男58例，女17例;年齡43～71歲，平均(58±12.5)歲;體重45～93kg，平均(72±13.6)kg;其中有高血壓病史38例，高血脂病史30例，陳舊性心肌梗死6例，糖尿病15例，吸煙37例。除外標準:(①1個月內出血史，活動性消化性潰瘍;②血小板<100×109/L;③嚴重肝、腎功能損害;④有抗凝抗血小板禁忌者。根據2000年美國ACC/AHA和歐洲心臟病學會危險分層，本組低危25例，中危30例，高危20例。兩組在年齡、性別、危險分層等方面，差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

治療組在常規治療基礎上(如吸氧、速效救心丸、阿司匹林片口服)加用低分子肝素(速碧寧)0.4mL，腹壁皮下注射，每日2次，連用7～10d，同時給予氯吡格雷片75mg/d(杭州賽諾非圣德拉堡民生制藥有限公司生產)，療程5～7d，根據病情選用硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及調脂等藥物。

1.3觀察指標

①心絞痛發作次數變化:顯效:一周內心絞痛發作次數減少≥85%;有效:心絞痛發作次數減少85%～50%;無效:心絞痛發作次數減少≤50%。②心電圖[1]:顯效:靜息心電圖缺血性改變恢復正常;有效:ST段治療后回升1mV以上，但沒達到正常水平;或主要導聯倒置P波由平坦轉為直立;無效:達不到上述標準者。

1.4統計學處理

應用SPSS10.0軟件系統分析，計數資料以百分率表示，采用t檢驗及卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1心絞痛控制情況

兩組低危患者均有效控制;但對高危患者，治療組效果明顯優于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

2.2心電圖監測結果

兩組心電圖ST段壓低均有好轉治;療組心電圖ST段壓低較對照組改善，差異具有顯著性(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應

治療組及對照組均無嚴重不良反應發生。對照組出現牙齦出血1例，大便潛血試驗陽性1例;治療組出現胃腸道癥狀2例，牙齦出血1例，大便潛血試驗陽性1例，兩組肝、腎功能均無明顯影響。

3討論

研究表明，UAP的發病機制是冠狀動脈硬化易損斑塊破裂、血小板黏附、聚集和釋放，誘發血栓形成，同時可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄[2]，誘發腔內不全堵塞性血栓形成或內膜損傷誘發血管痙攣，可獨自存在亦可與血栓形成并存。目前多主張采用抗栓治療，以防止和減少病變部位血栓形成和擴展[3]。氯吡格雷是噻吩并吡啶二磷酸腺苷受體的拮抗劑，作用于ADP受體，抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受體的活化，從而達到抑制血小板活化、纖維蛋白原受體活性和P-選擇素釋放的作用。應用肝素抗凝制劑及抗血小板藥物后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速其溶解過程，從而有可能預防冠狀動脈內血栓的形成，因此肝素可有效緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀。同時低分子肝素不易被血小板第Ⅳ因子滅活，很少與血漿蛋白結合，生物半衰期延長，抗凝效果呈明顯的劑效關系，對血小板功能影響少，臨床使用很少有出血現象[4]。與阿司匹林相比，氯吡格雷能使嚴重的心血管事件的發生率降低10%[5]，且無嚴重中性粒細胞減少等并發癥。同時，有實驗[6] 證明，氯比格雷可縮小動脈粥樣硬化斑塊面積、減少內膜增生性病變，因此，能抑制實驗性動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展，可使急性冠脈綜合征的發生率大大降低。本組患者應用低分子肝素和氯吡格雷治療后心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油含片用量均顯著減少，表明低分子肝素和氯吡格雷能顯著緩解不穩定性心絞痛的臨床癥狀。由于普通肝素不良反應多，常易誘發出血及止血困難，使其臨床應用受到限制，而低分子肝素克服了此缺點，在不同適應證所需的劑量下，并不延長出血時間，對激活的部分凝血酶時間沒有明顯改變，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板結合，極少會引起腹膜后及顱內出血，其誘發出血并發癥的危險明顯降低[7]，故在不穩定性心絞痛的治療中有廣闊的前景。本組75例患者應用低分子肝素聯合氯吡格雷治療本研究觀察到UAP患者早期應用氯吡格雷能明顯改善臨床癥狀(P<0.05)、對改善ST段壓低明顯優于對照組(P<0.05)，且出血及胃腸道癥狀等副作用無明顯增加，說明UAP在低分子肝素的基礎上應用氯吡格雷能產生疊加的益處，且安全性不變。

[參考文獻]

[1] 韓雅玲. 心血管病介入診斷治療新視角[M]. 沈陽:遼寧科學技術出版社，2003:117-121.

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[3] 高潤霖，胡大一. 心血管病治療指南和建議[M]. 北京:人民軍醫出版社，2005:1-9.

[4] 徐成斌.急性冠脈綜合征-不穩定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞[J]. 臨床藥物治療雜志，2006，4(1):5-9.

[5] Durand-Zaleski I，Bertrand M. The value of clopidogrel versus as apirin in reducing atherthrombotic event，2004，22(Suppl4):19-27.

[6] Garcia Rodrigguez LA，Jick H. Risk of upper gus trointestinal bleeding and nonsterpidal anti-inflammatory drugs[J]. Lancet，2001， 343:769-772.

[7] 劉建敏，陳麗. 不同劑量肝素及尿激酶對不穩定心絞痛的療效觀察[J]. 實用心腦血管病雜志，2005，5:578-579.

(收稿日期:2010-03-17)