視神經(jīng)挫傷無(wú)光感眼治療2例

[摘要] 目的 觀察對(duì)視神經(jīng)挫傷后較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)光感眼的治療效果。方法以地塞米松、復(fù)方樟柳堿等綜合治療方法進(jìn)行。結(jié)果2例無(wú)光感眼分別恢復(fù)至0.05和0.1的視力。結(jié)論在較長(zhǎng)時(shí)間視神經(jīng)挫傷無(wú)光感眼的治療中，積極正確的治療措施可以有效地恢復(fù)部分視力。

[關(guān)鍵詞] 視神經(jīng)挫傷;無(wú)光感眼;視力

[中圖分類號(hào)] R779.12[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)14-125-02

視神經(jīng)挫傷是一種較為常見(jiàn)的引起視力障礙的眼外傷，常在交通、工礦事故及運(yùn)動(dòng)傷或暴力等意外事故中因頭、前額、眼眶及眼球受到鈍力打擊而發(fā)生。近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，占意外事故損傷的0.3%~5%[1]。目前對(duì)視神經(jīng)挫傷治療以視神經(jīng)管減壓術(shù)或藥物以及兩者合用治療為主。預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。但其治療效果往往達(dá)不到臨床滿意度，尤其較長(zhǎng)時(shí)間的視神經(jīng)挫傷無(wú)光感眼恢復(fù)視力報(bào)道極少見(jiàn)。我院于2007年9月~2008年6月先后收治了2例視神經(jīng)挫傷無(wú)光感眼患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

例1患者，男，46歲。因“墜落傷后右眼視物不見(jiàn)15d”入院。15d前在工地從5米多處摔下來(lái)，短暫昏迷，送至醫(yī)院。檢查:右眼視力無(wú)光感，左眼為1.0。眼眶CT:右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗炎、皮質(zhì)類固醇及對(duì)癥支持治療14d(用藥具體不詳)，因右眼視力仍為無(wú)光感而轉(zhuǎn)入我院。入院檢查示:右眼視力無(wú)光感，左眼1.0。右眼角膜透明，前房中深，瞳孔散大約6mm，直接及間接對(duì)光反射(-)，晶狀體及玻璃體透明，眼底顳側(cè)視盤(pán)色淡，余正常。左眼檢查未見(jiàn)異常。眼眶CT示右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，未見(jiàn)視神經(jīng)管骨折。診斷為右眼視神經(jīng)挫傷、右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。

例2患者，男，37歲。因“車禍傷后左眼視物不見(jiàn)10d”入院。10d前騎摩托車時(shí)與公交車相撞，當(dāng)時(shí)頭部外傷，送至醫(yī)院。檢查:右眼視力為1.0，左眼無(wú)光感。以“腦震蕩傷”診斷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持等治療10d，左眼視力仍為無(wú)光感而轉(zhuǎn)入我院。入院檢查:右眼視力為1.0，左眼無(wú)光感。左眼瞳孔散大，直徑為6mm左右，直接對(duì)光反射(-)，間接對(duì)光反射遲鈍。前節(jié)(-)，眼底未見(jiàn)異常。眼眶CT:未見(jiàn)眼眶及視神經(jīng)管骨折。診斷為左眼視神經(jīng)挫傷、腦震蕩傷。

2治療方法與結(jié)果

2.1治療方法

兩病人均住院治療6周，具體治療如下。①糖皮質(zhì)激素:地塞米松15mg靜脈滴注，4d后改為10mg，4d后改為5mg，每日1次;4d后改為口服強(qiáng)的松30mg，qd，早上頓服，連續(xù)4d后逐漸減量。②復(fù)方樟柳堿注射液:患眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿2mL，1次/d，14d為1療程，間隔1周，開(kāi)始下一個(gè)療程，進(jìn)行4個(gè)療程。③脫水劑:20%甘露醇250mL，靜脈滴注，每日1次，使用1周。④擴(kuò)血管藥物:靜滴5%葡萄糖250mL，加入苦碟子注射液40mL，連續(xù)4周;長(zhǎng)春胺緩釋片30mg，每日2次口服，持續(xù)6周。⑤神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物:靜滴5%葡萄糖250mL加入胞二磷膽堿0.5g，ATP 40mg，輔酶A 100U，持續(xù)4周后改為口服;肌注維生素B1 100mg及維生素B12 500μg，持續(xù)4周后改為口服。

2.2結(jié)果

病例1 患者入院第14天(傷后第29天)右眼出現(xiàn)光感，入院第21天(傷后第36天)視力為指數(shù)/20cm，入院第28天(傷后第43天)至出院前視力為0.05。出院后每半年復(fù)診1次，隨診1年，視力均穩(wěn)定在0.05。

病例2患者入院第5天(傷后第15天)左眼出現(xiàn)光感，入院第9天(傷后第19天)視力為指數(shù)/20cm，入院第26天(傷后第36天)至出院前視力為0.1。出院后隨診1年，視力穩(wěn)定在0.1。

3討論

視神經(jīng)挫傷分為直接損傷和間接損傷，臨床上常見(jiàn)視神經(jīng)挫傷一般指間接性視神經(jīng)損傷，最常見(jiàn)的部位是視神經(jīng)管，無(wú)論其是否骨折，均可引起視神經(jīng)損傷。目前認(rèn)為間接性視神經(jīng)損傷是由于外力傳導(dǎo)并集中于視神經(jīng)管，導(dǎo)致視神經(jīng)剪切傷，這種剪切傷可破壞視神經(jīng)纖維，引起局限性水腫或破壞視神經(jīng)的軟膜血液供應(yīng)，產(chǎn)生一種由于血液供應(yīng)缺乏所致的生理橫斷。由于視神經(jīng)鞘和骨性視神經(jīng)管的限制，腫脹反過(guò)來(lái)使軟膜營(yíng)養(yǎng)血管受壓，導(dǎo)致嚴(yán)重的局部缺血和螺旋性后部缺血，加重視神經(jīng)損傷的程度[2]。

有研究表明，早期診斷和早期的綜合治療是視神經(jīng)損傷恢復(fù)的關(guān)鍵，早期有無(wú)適當(dāng)?shù)闹委熂笆軅某潭扰c愈后密切相關(guān)。目前對(duì)視神經(jīng)挫傷的最佳治療方法尚存爭(zhēng)議，但改善局部微循環(huán)、解除視神經(jīng)擁擠壓迫和水腫、增加視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝、改善缺氧狀態(tài)、恢復(fù)視功能等措施被學(xué)者普遍認(rèn)同[3]。其中主要包括視神經(jīng)管減壓術(shù)和大劑量激素、血管擴(kuò)張劑、脫水劑、能量合劑等藥物治療。還有研究表明，復(fù)方樟柳堿注射液在治療外傷性視神經(jīng)挫傷治療中療效比較確切[4]。

糖皮質(zhì)激素通過(guò)抗氧化作用減輕自由基對(duì)細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的損傷，減輕水腫，阻斷外傷性炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕血管痙攣，保護(hù)了缺血的視神經(jīng)軸突[5]。復(fù)方樟柳堿注射液不擴(kuò)張血管，也無(wú)散瞳作用，它通過(guò)注射部位的植物神經(jīng)末梢，調(diào)整植物神經(jīng)系統(tǒng)與眼血管運(yùn)動(dòng)功能，緩解眼血管痙攣，增加眼血流量，改善眼組織血供狀況，解除眼組織缺血，改善視神經(jīng)、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的功能，從而改善眼組織代謝，提高視力，達(dá)到治療效果[4]。

由于視神經(jīng)挫傷患者常合并顱腦損傷及其他復(fù)合傷，易被漏診，延誤了有效的治療時(shí)機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為，視神經(jīng)挫傷的治療在1～2周內(nèi)視力逐漸好轉(zhuǎn)者多能恢復(fù)一定視力，否則視力多不能恢復(fù)，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮[6]。一般規(guī)律是10～15d后開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)萎縮[7]。一般認(rèn)為傷后即無(wú)光感，表示視神經(jīng)纖維的斷裂、撕脫或嚴(yán)重挫傷，最終導(dǎo)致視神經(jīng)的缺血性壞死，視力無(wú)恢復(fù)可能[8]。我們所收治兩例患者均傷后無(wú)光感持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床報(bào)告中少見(jiàn)。其中第1位患者傷后15d入院時(shí)已顳側(cè)視盤(pán)色淡，已有視神經(jīng)萎縮的跡象，入院治療3周方出現(xiàn)光感，最終視力為0.05，但無(wú)視神經(jīng)持續(xù)萎縮的表現(xiàn)。第2位患者入院治療后出現(xiàn)光感時(shí)間較早、最終視力也優(yōu)于前者。因目前尚無(wú)公認(rèn)的一種最佳治療方法，我們采取了綜合治療措施，對(duì)2例較長(zhǎng)時(shí)間視神經(jīng)挫傷無(wú)光感眼均具有較確切的療效，也支持早期治療的重要性。這些病例還有病程較長(zhǎng)、恢復(fù)視力較低、治療費(fèi)用偏高、但患者對(duì)治療結(jié)果可接受的特點(diǎn)。

目前為止，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間視神經(jīng)挫傷無(wú)光感眼恢復(fù)視力的病例較稀少。我們認(rèn)為，在漫長(zhǎng)治療過(guò)程中患者對(duì)治療費(fèi)用的承受力及醫(yī)生對(duì)預(yù)后的信心缺乏，停藥時(shí)間過(guò)早，綜合治療方法較少，以致可恢復(fù)視力眼最終成為無(wú)光感眼的可能。因此我們認(rèn)為，積極正確的治療措施對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間視神經(jīng)挫傷、無(wú)光感眼的治療是必要的，可以恢復(fù)部分視力。因此，不能過(guò)早放棄治療，以免終生失明。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宰春和，王秉道. 神經(jīng)眼科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:194- 195.

[2] 趙志鋒，王淑玲. 間接性視神經(jīng)挫傷[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003， 25(10):702.

[3] 許和. 視神經(jīng)損傷27例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19(9):698-699.

[4] 李誼，王自勤. 復(fù)方樟柳堿治療視神經(jīng)挫傷25例[J]. 國(guó)際眼科雜志，2006，6(2):486-487.

[5] 馬志中，劉鐵成. 外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)與大劑量皮質(zhì)激素治療的評(píng)價(jià)[J]. 中華眼底病雜志，2000，16(1):75-77.

[6] 周振江，龔愛(ài)清. 視神經(jīng)挫傷的臨床分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(10):847.

[7] 佟艷秋. 視神經(jīng)挫傷臨床治療探討[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39(4):475-476.

[8]宋維賢. 管內(nèi)段視神經(jīng)間接損傷[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21(3):277-280.

(收稿日期:2010-03-08)