可能導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)的心血管藥物的相互作用

中圖分類號:R972 文獻標識碼:B 文章編號:1006-1533(2010)08-0374-01

為了取得最佳的治療效果并將不良反應(yīng)降到最小程度，臨床醫(yī)師往往有必要對某一種病用多種藥物治療。對于患多種疾病的病人來說，同時服用幾種藥物是極其普遍的情況，幾乎所有的病人都同時在使用兩種或兩種以上藥物。聯(lián)合用藥的結(jié)果，往往會增加藥物之間發(fā)生各種相互作用的可能性。

藥物相互作用發(fā)生的不良反應(yīng)大多比較輕微，因此不一定有明顯的臨床意義。有的藥物因相互作用而降低了血藥濃度，但對于病情較輕的病人，療效并未受到明顯影響。有的藥物相互作用使血藥濃度升高，對于治療量與中毒量相差大的藥物來說，也不會出現(xiàn)明顯的中毒癥狀，如醋氨酚與異煙肼同用時，因后者抑制肝微粒體酶代謝而提高前者的血藥濃度，但醋氨酚經(jīng)肝臟分解代謝只是其清除作用機制中的一部分，異煙肼每日300mg，7 d后僅僅使醋氨酚總清除率減少15%，遠遠不能使正常劑量的醋氨酚達到損害肝臟的水平。約有10%的藥物相互作用可產(chǎn)生非常嚴重的后果，具有非常重要的臨床意義，特別是心血管系統(tǒng)相關(guān)藥物，可能產(chǎn)生嚴重問題，如因藥物相互作用引起的嚴重心律失常、高血壓危象、低血壓休克、出血、低血糖昏迷以及實質(zhì)性臟器損害等后果，必須提高認識，嚴加防范。

對于心血管藥物而言，下述情況可能容易導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)。

1)治療指數(shù)低。這類藥物的毒性/療效比低，劑量一反應(yīng)關(guān)系不合理，很容易發(fā)生嚴重不良藥物相互作用。常用的抗凝劑華法林的作用依賴于華法林和維生素K₁在肝臟中競爭性平衡，任何干擾華法林和維生素K₁藥效和依賴于維生素X真的凝血因子的作用均會導(dǎo)致凝血酶原時間的變化，因此，必須調(diào)節(jié)華法林的用量。華法林和其它藥物發(fā)生相互作用的可能性很大，發(fā)生相互作用后對凝血酶原時間的影響很明顯。抗凝劑與150余種藥物的臨床或?qū)嶒炇已芯拷Y(jié)果顯示，75%的藥物可有藥物相互作用，其中，明顯增加抗凝作用而有出血危險的占58%。所以，對每個服用華法林的病人，必須具備可以隨時監(jiān)測凝血酶原時間的條件。否則就應(yīng)該在嚴格控制使用華法林劑量的同時，既不能停止目前在用的任何其它藥物，也不能增加目前未用的任何其它藥物，以免使得難以預(yù)料的藥物相互作用問題進一步復(fù)雜化。

2)使用的藥物種類多。住院病人的藥物相互作用問題比門診病人多，前者的用藥數(shù)量比后者多是主要原因。藥物數(shù)量增加，藥物不良反應(yīng)的危險不按比例地升高。用藥數(shù)量在10種以上者的藥物不良反應(yīng)與藥物相互作用有很大關(guān)系，所以用一種藥能滿足治療需要時，就不必用兩種藥。老年病人病種多，牽涉到的系統(tǒng)面廣，在用藥時更要考慮到一藥多效，例如高血壓病人并發(fā)糖尿病，就應(yīng)盡可能應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。對勞累型心絞痛冠心病人合并有高血壓病人，可選擇B受體阻滯劑。

3)病人病情重。當病人的一個或幾個系統(tǒng)功能喪失。例如腎功能衰竭、心功能衰竭時，常常依賴某一種或某幾種藥物發(fā)揮作用。如果給予的藥物治療窗較窄，就會產(chǎn)生特殊的高危狀態(tài)。地高辛是治療心力衰竭的最常用藥物之一，由于該藥的治療量與中毒量較為接近，很容易發(fā)生中毒。嚴重的慢性心力衰竭病人往往合并有腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂，處于這種高危狀態(tài)的病人，如并用某些藥物，即使地高辛的用量沒有增加，也會出現(xiàn)中毒癥狀，以常與地高辛同用的抗心律失常藥物為例，奎尼丁、尼群地平可使地高辛的血濃度提高1倍，維拉帕米可使地高辛的血濃度提高60%～90%，胺碘酮、普羅帕酮等均可使地高辛的血濃度有不同程度的提高。所以在這些藥物合并使用時，必須減少藥物劑量，提高防止藥物中毒的警覺性。

4)被動用藥者。被動用藥者是指那些不知道用藥理由的病人，例如精神病人、病危而失去判斷能力者等，他們或者多服或少服藥，或者在輕度藥物不良反應(yīng)時缺乏表達的能力。主動服藥者則可以根據(jù)其經(jīng)驗、知識采取積極配合的態(tài)度，從而減少包括藥物相互作用在內(nèi)的藥物不良反應(yīng)。而被動服藥者則完全聽憑給藥者的判斷，增加了發(fā)生不良藥物相互作用的可能性。

由于心血管疾病發(fā)生致命性變化的突然性以及心血管藥物治療窗相對較窄的特點，用于治療心血管疾病的心血管藥物與其它藥物之間的相互作用顯得格外重要。

在實際處理問題時，要求醫(yī)師必須熟悉這些藥物的體內(nèi)代謝特點，熟悉與其有相互作用的其它藥物的特點。由于病人的個體化特點，例如年齡、肝腎功能、并存疾病等情況，都會影響藥物的濃度，因此產(chǎn)生有臨床意義的藥物相互作用。所以必須個體化、動態(tài)化對待病人，將因藥物相互作用所帶來的不良反應(yīng)減少到最低程度。