腦電雙頻指數反饋調控全麻復合硬膜外麻醉在老年腹部手術中的應用

蘇春蕾，吳文冬，趙 輝

（東南大學醫學院附屬江陰醫院，江蘇 江陰 214400）

隨社會人口老齡化，需行外科手術的老年患者數量日益增多，但因其組織器官功能發生老年退行性變，且多伴有慢性基礎性疾病，所以圍術期風險比較大。為了提高老年患者圍術期的安全性，我們對老年人上腹部手術采用全麻復合硬膜外麻醉的方法，既提高了硬麻的安全性又減少了全麻藥的劑量，但是否會導致麻醉過淺、術中知曉的可能?筆者通過腦電雙頻指數反饋調控全麻復合硬膜外阻滯用于老年上腹部手術患者，觀察老年人復合麻醉中知曉的可能性及全麻藥的用量，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2010年3月我院普外科40例擇期上腹部手術病人，男28例，女12例；年齡65-73歲；體重46-72kg；ASAⅡ-Ⅲ級。手術種類包括：胃癌及十二指腸手術24例，肝膽胰腺手術16例。有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、哮喘、心律失常等合并癥的患者術前經內科支持治療1-2周，各系統癥狀有所緩解或改善。隨機分為兩組：異丙酚靜脈全麻聯合硬膜外阻滯組（A組）和異丙酚靜脈全麻組（B組），各20例。

1.2 麻醉方法 術前肌肉注射東莨菪堿0.3mg。入室后監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），在局麻下行右頸內靜脈穿刺置管，建立靜脈通道。所有患者前額粘貼BIS（腦電雙頻指數）電極，進行BIS監測。A組麻醉誘導前行硬膜外（T8-9）穿刺，向頭側置入硬膜外導管3cm并注入1％利多卡因3ml試驗劑量，10min后確認麻醉效果及無全脊麻征后靜脈全麻誘導，用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2-3μg/kg、阿曲庫銨6mg/kg和異丙酚1.5mg/kg誘導。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，氧流量2L/min，潮氣量Vt8-10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35-45mmHg（1mmHg=0.098kPa），B組患者直接行全麻誘導，方法同A組。麻醉維持：兩組患者均以異丙酚2-4mg?kg-1?h-1、阿曲庫銨0.3-0.6mg?kg-1?h-1靜脈持續輸注，術中按需間斷靜注芬太尼，使BIS值維持在50-60之間。A組患者每隔60min經硬膜外腔導管注入0.375％羅哌卡因5-8ml。術中靜脈滴注乳酸鈉液或6％羥乙基淀粉液，維持血壓在基礎值（±）15％。關腹時停肌松藥，縫皮時停止靜脈麻醉藥，并靜注新斯的明和阿托品拮抗殘留的肌松藥。術畢清除氣管及口腔內分泌物后待病人自然蘇醒，咳嗽、吞咽反射恢復，呼之睜眼后拔除氣管導管。記錄麻醉誘導前（T1）、切皮時（T2）、術中探查時（T3）、手術結束時（T4）、拔管后15min（T5）的循環指標和麻醉藥用量、平均拔管時間及術中知曉、術后躁動情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0軟件。所有數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、性別、體重及手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

注：組間比較，P＞0.05。

組別 年齡（歲） 男/女（例） 體重（kg）手術時間（min）A 62.3±7.6 13/7 57.5±9.4 91.3±22.2 B 63.1±5.8 15/5 59.6±8.8 98.6±19.5

2.2 兩組患者誘導前和拔管后15min的SBP、DBP和HR變化組間比較差異無統計學意義，但切皮、術中探查時和手術結束時的SDP、DBP和HR兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時點的SBP、DBP和HR值的變化（±s）

表2 兩組患者各時點的SBP、DBP和HR值的變化（±s）

注：組間比較，＊P＜0.05。

指標 組別 T1 T2 T3 T 4 T5 SBP（mmHg）A 132.8±15.3 110.7±16.8 115.4±19.3 115.6±17.1 130.6±13.1 B 130.7±16.1 118.3±17.2＊ 125.3±21.3＊ 126.3±16.3＊ 133.8±16.5 DBP（mmHg）A 89.3±11.4 74.2±18.1 75.6±15.3 76.3±12.5 80.1±9.7 B 90.5±12.7 87.2±16.6＊ 88.5±13.7＊ 85.5±16.1＊ 83.3±17.1 HR（Bpm）A 81.4±8.5 74.2±12.2 75.6±10.3 73.4±11.7 78.1±6.3 B 83.5±9.7 86.5±10.8＊ 88.1±15.6＊ 85.1±14.6＊ 80.3±11.3

2.3 麻醉藥用量兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），平均拔管時間兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉藥用量及平均拔管時間的比較（±s）

表3 兩組患者麻醉藥用量及平均拔管時間的比較（±s）

注：組間比較，＊P＜0.05。

組別 異丙酚用量（mg） 阿曲庫銨用量（mg）平均拔管時間（min）A 362±93 42.0±4.9 9.3±5.6 B 769±132＊ 63.0±8.1＊ 15.2±4.5＊

2.4 兩組患者均無術中知曉發生。B組有4例出現拔管時及拔管后躁動，A組無躁動發生。

3 討論

全麻聯合硬膜外麻醉的優點早有報道，單純全麻時交感神經-腎上腺髓質軸反射仍存在，手術刺激強烈時，交感神經-腎上腺髓質興奮，致兒茶酚胺釋放。而硬膜外阻滯可阻滯交感腎上腺髓質的傳出沖動，同時還能抑制傷害性刺激對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的興奮作用。另有文獻報道硬膜外阻滯復合全麻時可有效抑制手術區域神經元興奮性，從而減弱兒茶酚胺釋放，有助于血流動力學穩定。所以正確選擇麻醉和適宜的麻醉深度有利于調節術中的應激反應［1］。本組研究B組血流動力學波動大于A組和上述討論結果基本一致。異丙酚用量A組明顯少于B組，A組由于全麻用藥量少，蘇醒速度快，術畢至完全蘇醒只需10min，施行過程也平穩。而B組術畢至拔管平均時間要16min，且拔管后有4例術后躁動，6例肌張力、神志恢復不滿意，且B組拔管后有3例心血管反應較大，是因A組術后仍有硬膜外鎮痛作用，而B組清醒后疼痛恢復所致。

全麻復合硬膜外阻滯肌松效果滿意，鎮痛完全，減少麻藥用量，術中循環穩定，術后全麻藥殘留效應減少，患者蘇醒迅速。疼痛及術后藥物殘留引起的術后躁動減少，并可施行硬膜外鎮痛。但因全麻藥用量少而可能出現術中知曉，以及硬膜外阻滯后的擴血管床作用，易致血壓降低，術中應注意監測和防范。Myles等［2］大樣本臨床研究顯示腦電雙頻譜指數在全麻中監測能降低知曉的發生率，并認為可以降低5倍發生術中知曉的風險，使BIS在40-60的范圍內，基本可以保證全身麻醉中的意識消失狀態。據葛寧花報道［3］，硬麻聯合全麻的麻醉術中知曉發生率為0.8％，本研究中未有手術中知曉的病例發生，可能與研究的例數較少有關，在以后的研究中可進一步觀察。

通過上述比較，我們認為腦電雙頻指數指導全麻復合硬膜外阻滯是目前上腹部手術較為理想的麻醉選擇，值得推廣應用。

［1］林桂芳.應激反應的調節與控制［J］.中華麻醉學雜志，1998，18（7）∶445-447.

［2］MyIes PS.Prevenlion of awareness during anaesthesia［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2007，21（3）∶345-355.

［3］葛寧花，薛張綱，蔣 豪，等.聯合麻醉術中知曉與腦電雙頻指數關系的分析［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17（3）∶121-123.