淺析新醫改背景下公立醫院的成本核算問題

　　【摘要】公立醫院是醫改利益相關方之一，其財務管理要適應新醫改政策，以保證該政策的順利實施和醫院經濟的健康發展。文章探討了公立醫院財務管理中成本核算的必要性以及醫改中公立醫院在成本核算方面的問題，對醫院財務成本核算的問題提出了建議。
　　【關鍵詞】醫改；公立醫院；成本核算
　　
　　一、研究背景
　　
　　2009年4月6日，政府公布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-201 1年)》。新醫改摒棄市場化路線，回歸公益性，提出了基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，承諾政府在基本醫療衛生體制中的責任，不斷增加投入，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕。為維護公立醫院公益性，緩解老百姓看病就醫難的問題，實施方案還明確，要推進公立醫院補償機制改革，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。公立醫院屬于差額撥款醫院，醫院要得到長足發展，根本上還是要依靠自身通過改革，在改革中成本核算體現出了強大的生命力，成為醫院改革的核心。
　　
　　二、公立醫院成本核算的必要性
　　
　　隨著社會主義市場經濟和衛生事業改革的不斷深化和完善，醫療市場競爭的日趨激烈，目前“優質、高效、低耗”的運作模式已被公認為是醫院可持續發展的主要方向，醫院在國家逐步減少補助的情況下，只有增強自身的積累和發展能力，才能繼續生存和發展。醫院實行成本核算，對醫院本身和衛生事業來說。具有十分重要的現實意義。成本核算的目的有：1合理有效地利用現有的衛生資源，優化配置；2增加醫院的原始積累；3降低醫療服務成本，減輕患者負擔(解決看病貴的社會效益)；4推動醫院資金的良性循環，最終提高資金的使用效率。這些都能有效地提高醫院的競爭力。
　　
　　
　　附屬醫院作為公立醫院，屬于差額撥款單位，其中職工工資由國家承擔60％，另外的40％由醫院自己創收，職工的獎金分配由創收部分決定。隨著社會主義市場經濟的發展和醫療衛生事業改革的不斷深化，醫院的發展越來越依賴自身的醫療服務經營收入。醫院雖不同于企業要追求利潤最大化的目標，并且承擔著救死扶傷的社會責任，但是這并不意味著醫院不需要營利。隨著醫院的不斷改革，公立醫院改變了以往完全依靠政府撥款的格局，采用部分依靠政府財政撥款，部分依靠自己的模式，這使醫院開展財務管理成為必需。我國現有醫院現狀是資源投入不足和浪費并存。因此，醫院財務管理的目的在于合理有效地使用現有的衛生資源，提高資金的使用效率。資金使用效率最大化必然成為醫院財務管理的最終目標。醫院要提高資金使用效率、提高醫院管理水平、促進醫院發展，就必須加強醫院財務管理，而成本管理則是其重中之重，成為當務之急。
　　筆者擬根據在雅安職業技術學院附屬醫院(以下簡稱附屬醫院)的調查，試圖對公立醫院的成本核算問題進行探討。
　　
　　三、附屬醫院成本核算現狀及成本構成
　　
　　(一)成本核算現狀
　　附屬醫院目前已有初步的成本核算體系。但實行的是不完全成本核算，科室成本歸集不完全，行政、后勤服務成本來進行分攤，例如：行政后勤人員的人工成本，還有公務費用如水電、清洗費、排污等等；成本核算僅限于計算獎金，沒有上升到管理的高度；核算只是針對結果，未做到事前、事中監督和控制。
　　(二)主要成本構成情況
　　附屬醫院的成本構成主要包括人力成本、材料費、低值易耗費以及固定資產的修購基金、公共費用、維修費以及其他費用。該醫院2009年11月份成本核算資料顯示，人力成本占總成本的70％，是附屬醫院最主要的成本項目。其次是材料費、低值易耗費以及固定資產的修購基金，約占總成本的11.4％。具體情況見表1和圖1：
　　
　　四、附屬醫院成本核算的主要問題及成因
　　
　　(一)成本核算面臨著比較復雜的現實環境
　　產權關系模糊，運行機制僵化。當前，國家作為醫院的所有者是抽象的，醫院作為經營管理者沒有清晰的財產利，實際上并不完全擁有經營權。職工對醫院的所有權“虛化”，加上內部控制的受益主體不明確。因此。造成醫院市場競爭意識淡薄，內部控制制度不健全。作為現代醫院加強經濟管理手段、適應行業競爭的成本核算工作，似乎也未被真實具體地有力執行并落到實處。使其應有的功能得到最大限度地發揮。宏觀目標與微觀管理不一致。醫院進行成本核算，主要是為了滿足政府的宏觀管理。對醫院進行指導微觀管理的方面運用的很少。另外，醫院財務管理人員技能的局限和各個科室對經營活動的資料提供不具體以及醫院信息網絡建設不完善，都影響了成本核算在醫院管理中發揮應有的作用。
　　(二)醫院領導、財務人員以及醫院職工的成本意識較低
　　醫院領導在面對醫院發展問題的時候。多注重增加收入方面，對成本管理重視不夠，由于醫院經營規模小，擔心成本高，影響職工收入。財務人員只履行單純的記賬、報賬職能。沒有注重成本核算，更沒有發揮成本核算對財務管理的作用。現實中許多同志對醫院開展成本核算的理解不夠，認為這是財務部門的工作。對這項工作的支持不夠，職工的成本意識和降低成本的主動性尚未建立，并且存在部分醫療人員只注重自身利益，不考慮醫院的全局發展。造成了醫院資源的浪費。
　　(三)內部結構劃分不明晰
　　附屬醫院沒有明確的職能機構負責成本管理工作，只注意醫療服務過程的成本管理，而忽視行政后勤服務全過程的成本管理。忽視藥品、材料、物資、設備、勞動力供應過程的成本管理。就醫院自身的復雜性和多樣性，至今未形成一套系統的、科學的成本控制方法體系，沒有統一的財務操作辦法，這就使得費用的分攤不明確，這勢必會造成醫院成本管理的盲目性。對成本核算工作造成很大的不便。
　　(四)缺乏對成本核算的全面審計
　　成本核算審計除了對財務部分核算工作進行審計，還要對各個科室日常運行工作中的成本進行審計，但審計人員缺乏醫
　　
　　五、加強職附屬醫院成本核算的幾點建議
　　
　　(一)以人為本，加強成本意識的培養
　　要從改變全院工作人員的思想觀念人手。形成共同合作的局面，從醫院收入支出的各個環節形成節約的氛圍，為加強醫院的成本核算改革創造必要條件。
　　(二)完善醫院內部的成本制度，認清醫院當前的環境，建立核算組織機構，形成上下三級的組織管理體系
　　一級是由院領導組成領導小組，保證成本核算工作的順利進行。二級是在財務部門設置成本核算機構，專門開展成本核算工作。并且改變原有的記賬方法，有記賬型會計向管理型會計轉變。三級是在各個科室設置成本核算聯絡員。解決財務人員不懂醫的尷尬局面。
　　(三)劃清應由服務對象負擔的和不應該由服務對象負擔的成本及其費用界限和層次，科學設置會計科目
　　在成本核算的過程中，劃清費用界限是一個重要的前提。應該劃清各個月的費用界限，出院人員和在院人員的費用界限以及各個科室的費用界限。醫院實施成本核算可分為四個層次：醫院總成本、科室成本、醫療項目成本、病種成本。
　　(四)對成本核算工作進行全面的審計，有效地進行成本控制，建立合理的分配機制
　　醫院要進行全面的成本核算，在努力增加醫療衛生服務收入的同時，控制支出，節能降耗。組建有效的運行體制，科學地設置工作崗位，采用收支節余后的績效工資，合理地進行人員管理。建立專門的收支管理機構。規定收支范圍和定額標準。避免資源的浪費，同時設立內部審計人員和制度，建立監督機制。對于醫院的物質財產的流動管理，也要建立專門的后勤管理部門和監督部門。這些都能為醫院進行成本核算提供依據。
　　(五)實施醫院成本核算的網絡化管理
　　醫院的成本核算能為醫院提供更為準確的財務信息，有利于醫院的管理者進行有效的成本管理和成本控制，促使醫院提高服務質量，降低醫療服務成本。在提高醫院的整體管理水平的同時，實行成本核算網絡化也有利于提高會計人員的工作效率，避免重復勞動。
　　醫改工作已經在試點醫院展開，這對醫院來講既是挑戰也是機遇，附屬醫院應該結合自身的具體情況和特點。以成本核算改革為切入點。正確地面對挑戰，把握機遇以取得更大的發