GAP-CCBC:在病例討論中傳承經驗傳遞新知

楊進剛 張艷萍

今年,一個名叫GAP-CCBC(Guideline And Practice:Clinical Case-Based Conference)的論壇在全國很多心血管學術會議上出盡了風頭,在中國南方國際心血管病學會議、香港心臟專科學院年會、中國心電學論壇2010、東方心臟病學會議、世界心臟病學大會、中國心臟大會和長城國際心臟病學會議上,都有GAP-CCBC的身影。在今日學術會議浮躁的爭議中,GAP-CCBC的脫穎而出也必有其獨到之處。

“醫學以及與其相關的信息可以用海量來形容。當今時代,期望一個人能記住所有專業和專業有關的知識只能是一個可望而不可及的目標。在這樣的情況下,教會醫生怎么面對這些知識,如何歸納、詮釋和在臨床應用包括不斷更新的指南在內的信息顯得尤為重要?！痹谥袊呐K大會期間,海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會主任委員楊躍進教授在GAP-CCBC新聞發布會上如此闡述GAP-CCBC的宗旨。

這是一個怎樣的平臺?又演繹了怎樣的不同?讓我們近距離觀察,或許對啟迪我們的智慧、豐富我們的專業知識大有裨益。

由來

打造新型學術交流平臺 讓老中青都能上臺唱戲

“GAP-CCBC這個想法真的是被逼出來的。”身兼數職的楊躍進教授感慨說,“作為海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會的首任主任委員,加強海峽兩岸四地的學術交流是GAP-CCBC工作的重中之重,需要打造一個新型學術交流平臺,讓老中青幾代醫生都能在這個平臺上唱好戲?！?/p>

楊躍進教授想到,目前無論是全國性會議,還是區域性會議都很多,但多數會議都以談理論為主、談實踐的相對少,尤其對于臨床危重急救和疑難病例的分析不足,單純理論規范的學術推廣難有實效。而海峽兩岸醫藥衛生交流協會的交流則可以針對海峽兩岸四地的特點(第一,港臺地區雖然人口和面積無法與大陸相比;第二,醫生的數量也相對較少,但他們與國際接軌很早;第三,診療很規范;第四,大陸則病例資源豐富),實現兩岸四地醫療資源的互補,如果兩岸四地的專家能坐在一起,各自拿出在臨床上遇到的疑難、危重或有教育意義的病例來分享,再結合各自的不同培訓背景與臨床實踐,不論是提供病例還是病例點評都會非常精彩,臨床醫生的收益也會更大。

于是,GAP的概念跳進了楊躍進教授的腦海:指南(Guideline)的首字母為G,實踐(Practice)的首字母為P,指南和實踐(Guideline And Practice)縮寫就是GAP,GAP正好就是差距的意思。指南的制定基于循證醫學證據(Evidence-based),臨床實踐則基于個體醫學(Case-based),指南和臨床實踐之間存在著差距,消除二者的差距則是全球醫生面臨的重要問題。基于病例研討的方式用CCBC(Clinical Case-Based Conference)表示。GAP還可理解為全球(Globalization)和個體化(Personalized),這是現階段全球醫生面臨醫學實踐的共性問題?！睏钴S進教授的這一想法得到全國很多專家的支持和贊同。

楊躍進教授認為,GAP-

CCBC的宗旨是加強兩岸四地學術交流,促進學術間交叉融合,縮小指南間的實踐差距,共同提高臨床醫生的診療水平。GAP-CCBC應當堅持大視野、大思維,體現面對疑難病癥時多學科力量的整合,反對“管狀視野”,反對脫離患者的高談闊論。在對實際病例的討論中讓醫生學會臨床思維,在討論中傳承老專家的經驗和思維,在討論中實現學科之間的碰撞整合,最后窺視到疾病的完整畫卷。

實錄

指南往往針對某一項疾病或技術 而非患者

在大連召開的GAP-CCBC報告會上,一名醫生報告了一例急性心肌梗死患者,之后在運動試驗時發生了惡性心律失常(室速),又涉及轉去大醫院進行介入治療,而心律失常仍時有發作,醫生們又進一步考慮是否需要安裝埋藏式復律除顫器(ICD)。病情和治療越來越復雜,如何合理應用藥物和技術眾說紛紜。

“臨床上任何病例的處理都是復雜的,就患者的處理而言,涉及了急性心肌梗死指南、心律失常的器械置入指南、心力衰竭指南和PCI指南等?！北本┐髮W人民醫院張海澄教授點評,“這其實也是指南的一個詬病:由于指南往往針對某一項疾病或一項技術,并不是針對患者,在處理復雜的臨床情況時考慮的是對指南綜合的掌握。而且由于臨床情況復雜,現在各種指南的建議越來越多,指南變得越來越長。冗長的文件極大地影響了指南在臨床實踐中的推行力度。在這種情況下,除了要多學習,臨床醫生在遇到具體問題時,要有遵循指南的意識,腦子里一定要有這根弦兒,以便做出最好的決策?！?/p>

冠狀動脈造影很時髦 卻非正確的方向

很多老專家認為,現在的年輕醫生不重視體檢、心電圖等臨床基本功,過分注重影像學檢查。北京友誼醫院顧復生教授在點評哈爾濱醫科大學第一醫院心內科提供的病例時說,“這是一個影響傳導系統的典型的心肌炎,臨床就可以判斷,根本不需要做冠狀動脈造影。但現在冠狀動脈造影很時髦,我認為這不是一個正確的方向。而且在匯報病例時,沒有報告血氣、血鉀、肝臟大小、血沉、病毒感染的證據,只報告了置入和調試ICD的問題。”

不可否認,醫學影像技術大大推動了醫學的進展,很早就有人發出了“三個教授抵不上一臺磁共振”的感嘆。

北京大學第三醫院陳鳳榮教授認為,“我們也想到,一線臨床醫生很不容易,接觸患者多,書寫醫療文書的任務非常重。而且在醫患關系緊張的今天,用客觀的影像學結果當作證據,不但節省了醫生的時間,也更為客觀。老專家要培養年輕醫生的臨床思維,重視臨床技能,不能片面地指責目前的臨床實踐存在的問題?！?/p>

GAP旨在消除指南與臨床實踐差距

據楊躍進教授介紹,GAP-

CCBC上交流的病例是“較復雜和疑難,或是罕見的病例,也有可能是在診斷和治療時不易解決的問題,有的則存在一定的經驗教訓?！昂喲灾?是疑難、危重、診斷不清、交叉學科的集合,需要跨學科的思維才能解決。”

海醫會心血管專業委員會總干事長盧長林進一步指出,GAP-CCBC采用“以病例為中心,以問題為中心”的臨床討論模式,且所有討論的病例都結合患者實際,并非脫離實際而泛泛空談。

海醫會心血管專業委員會副總干事長唐熠達指出,循證醫學得出的證據在臨床實踐中進行評價并最終應用于臨床,還需要臨床醫生根據自己的實踐經驗做出決策。“如果不用指南指導疾病診療,就如同航海沒有地圖。如果光看指南,不看患者,就如同學習了航海,但還沒有出過海。因為沒有來自患者正確的第一手信息就可能導致錯誤診斷,可以說,此時的指南沒有任何價值。”

延伸

醫生診病要將患者、病情、意愿完美結合

“醫生是時代的產物。”上海第十人民醫院徐亞偉教授認為,“現在這個時代已經培養不出像顧復生和邵耕這樣臨床功底如此深厚的專家了。因為現在醫學技術進步了,單純靠望觸扣聽看病的時代一去不復返了?！钡?“現代醫學的特征是在臨床醫生的個人專業技能基礎上,結合當前所能獲得的最佳研究證據,同時考慮患者的價值和愿望,要將三者完美地結合。”

對于這一點,北京安貞醫院馬長生教授認為,“臨床醫生不能被理論以及診療技術束縛,循證醫學永遠不應當成為菜譜醫學,不應照本宣科,并且絕不能成為束縛臨床醫生的手拷,臨床醫生應以精湛的專業技能和經驗為診療基礎?！?/p>

北京大學第一醫院許玉韻教授指出,“沒有來自患者正確的第一手信息就可能導致錯誤診斷,此時最佳證據沒有任何價值。因此,循證醫學不但不能取代個人專長,而且要求臨床醫生必須經過更嚴格的基礎訓練,要善于觀察患者,臨床基本功過硬。而且各種醫學影像的閱片經驗尚不能用循證醫學形式表達。”

陳鳳榮教授認為,“醫生不僅要從患者主訴和癥狀體征中獲取診療信息,而且要從人群中、從全球范圍內、從過去和當時最新的學術進展中獲取疾病的診療信息;在選擇治療方案時,必須考慮多方面的因素,不能僅憑單一的指標來判斷,這就對醫生提出了更高的要求。從這一點考慮,老專家對信息的獲取能力顯然不如年輕人,需要向中青年專家學習?！?/p>

北京大學人民醫院郭繼鴻教授指出,“在臨床醫生?？苹?甚至專病化傾向很嚴重的今天,GAP-CCBC不僅對于培訓年輕醫生大有裨益,對于兩岸四地、各級醫院的老中青各級醫生臨床水平的提高也有幫助。大家在互動中交流,在交流中提高,來自于臨床實踐的經驗遠勝于‘紙上談兵?！?/p>