社區(qū)醫(yī)生更應(yīng)重視檢測(cè)非診室血壓

郭藝芳

血壓測(cè)量對(duì)高血壓的診斷、治療、療效判定以及預(yù)后評(píng)估具有重要意義,因此選擇準(zhǔn)確可靠的測(cè)量方法極為重要。目前血壓檢測(cè)方法主要包括診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、家庭自測(cè)血壓(SBPM)。其中診室血壓一直被視為判定血壓水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但鑒于其局限性及近來(lái)有關(guān)非診室血壓研究進(jìn)展,ABPM和SBPM在血壓監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。現(xiàn)就非診室血壓的近期研究綜述如下。

檢測(cè)非診室血壓的優(yōu)勢(shì)

診室血壓主要采用汞柱袖帶血壓法,是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院或診所在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范測(cè)量的血壓,其一直被視為血壓測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,幾乎所有涉及血壓的臨床研究和診療指南均以此為基礎(chǔ)。

然而,這一傳統(tǒng)血壓測(cè)量方法存在以下不足:①測(cè)量舒張壓的準(zhǔn)確度較低(特別是對(duì)肥胖、高齡患者或妊娠女性);②存在測(cè)量者偏倚和數(shù)字偏倚;③不能全面觀察24小時(shí)血壓;④可能存在“白大衣效應(yīng)”;⑤不能反應(yīng)血壓的晝夜節(jié)律與變異性;⑥部分患者血壓測(cè)量結(jié)果的重復(fù)性較差。

鑒于診室血壓檢測(cè)存在上述局限性,非診室血壓越來(lái)越受到重視。非診室血壓的概念主要是針對(duì)診室血壓而定,指在非醫(yī)療環(huán)境中測(cè)得的血壓,目前主要包括SBPM和ABPM。SBPM是指非專業(yè)人員采用汞柱袖帶血壓計(jì)或電子血壓計(jì)在醫(yī)院外完成,其135/85 mm Hg相當(dāng)于診室血壓140/90 mm Hg。SBPM檢測(cè)次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。在初始使用降壓藥物、調(diào)整劑量、評(píng)估療效時(shí),應(yīng)在短期內(nèi)多次測(cè)量;對(duì)已達(dá)到目標(biāo)血壓的高血壓患者可減少測(cè)量次數(shù)。ABPM是指在不影響患者日常活動(dòng)情況下,24小時(shí)內(nèi)每間隔一定時(shí)間由動(dòng)態(tài)血壓記錄器進(jìn)行的血壓測(cè)量。主要適用于血壓不穩(wěn)定,白大衣性高血壓,頑固性及初發(fā)性高血壓,指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效的人群。

非診室血壓可更為全面細(xì)致真實(shí)的反應(yīng)血壓水平、變異性及晝夜節(jié)律,具有較高的可靠性和可重復(fù)性。近年來(lái),越來(lái)越多的證據(jù)表明,非診室血壓在診斷和指導(dǎo)治療上優(yōu)于診室血壓。

非診室血壓的診斷價(jià)值

與傳統(tǒng)的診室血壓檢測(cè)相比,非診室血壓測(cè)量對(duì)于高血壓的診斷與治療效果評(píng)估可能具有更大價(jià)值。按照診室血壓≥140/90 mm Hg及非診室血壓≥135/85 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn),可將擬診高血壓的患者分為4類:①血壓正常或控制正常,診室血壓和非診室血壓均在正常范圍內(nèi);②未經(jīng)治療或未控制的高血壓,診室血壓和非診室血壓均高出正常值上限;③白大衣高血壓,即診室血壓升高,而非診室血壓正常;④隱匿性高血壓,即診室血壓正常,而非診室血壓升高。上述4種類型的血壓可能具有顯著不同的臨床意義與預(yù)后價(jià)值,因此,近年來(lái)非診室血壓檢測(cè)正在受到越來(lái)越多的關(guān)注。

隨著ABPM與SBPM臨床應(yīng)用的日益廣泛,白大衣高血壓和隱匿性高血壓的漏診率及誤診率得以顯著降低,其流行病學(xué)特征及預(yù)后價(jià)值也被進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。研究顯示,約10%的健康人群存在白大衣性高血壓,而15%~50%的高血壓患者的診室血壓較平時(shí)會(huì)輕度升高。在臨床實(shí)踐中,白大衣性高血壓具有較高的發(fā)生率且對(duì)患者預(yù)后可能具有一定影響,故不容忽視。在一般人群中,隱匿性高血壓的發(fā)生率可能高達(dá)9%~11%。研究顯示,隱匿性高血壓患者的靶器官損害及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。鑒于白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的發(fā)生率較高且對(duì)預(yù)后有顯著影響,非診室血壓檢測(cè)的診斷價(jià)值顯得尤為重要。

有研究顯示,在白大衣性高血壓及隱匿性高血壓的診斷方面,診室血壓和SBPM聯(lián)合優(yōu)于單獨(dú)診室血壓。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓專家組在其工作報(bào)告中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了非診室血壓的診斷價(jià)值。而加拿大高血壓診治建議也指出,有足夠的證據(jù)支持ABPM和SBPM作為診室血壓輕至中度升高者的監(jiān)測(cè)手段。綜上所述,非診室血壓可更為全面細(xì)致地反應(yīng)血壓水平,降低白大衣高血壓和隱匿性高血壓的誤診率和漏診率,在高血壓的診斷與療效評(píng)估方面具有重要價(jià)值。

非診室血壓對(duì)心血管危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

如前所述,ABPM和SBPM更能反應(yīng)真實(shí)的血壓水平,并全面細(xì)致地了解血壓晝夜節(jié)律和變異性,因此對(duì)患者心血管危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)更具價(jià)值。新近證據(jù)顯示,ABPM和SBPM在預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)病率和死亡率方面優(yōu)于診室血壓。全天平均血壓、血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律等多種參數(shù)均與心血管預(yù)后有顯著的相關(guān)性。

血壓晝夜節(jié)律 血壓晝夜節(jié)律特征與高血壓患者心血管預(yù)后密切。研究發(fā)現(xiàn),有心血管高危因素(黑人、糖尿病、慢性腎衰、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或繼發(fā)性高血壓)的非杓型血壓(夜間平均血壓比日間下降<10%)患者,其靶器官損害及心血管事件發(fā)生率明顯升高,超杓型血壓(夜間平均血壓比日間下降>20%)患者缺血性腦病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。

血壓變異性 一項(xiàng)有關(guān)ABPM的大規(guī)模研究顯示,血壓變異性增加是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血壓波動(dòng)幅度和頻率加大會(huì)增加靶器官損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率。

晨峰現(xiàn)象 即早晨覺醒前后數(shù)小時(shí)內(nèi)人體血壓顯著升高的現(xiàn)象,其與該時(shí)段內(nèi)心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。Ohasama研究入選1 332例高血壓患者進(jìn)行ABPM和診室血壓監(jiān)測(cè),評(píng)估不同血壓節(jié)律與卒中危險(xiǎn)性的關(guān)系,平均隨訪10.4年。結(jié)果表明,夜間血壓下降及晨起血壓上升幅度較大的患者出血性卒中發(fā)生率最高,而缺血性卒中多見于非杓型或反杓型高血壓患者,顯著的晨峰現(xiàn)象會(huì)增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。該研究還提示,診室偶測(cè)血壓不能有效識(shí)別高危或低危患者,但這些人群可通過(guò)ABPM得到識(shí)別,從而有助于進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù),最大程度改善患者預(yù)后。

白大衣性高血壓是日常血壓正常,但由于對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺反應(yīng)致使血壓≥20 mm Hg的現(xiàn)象,可導(dǎo)致對(duì)高血壓的過(guò)度診斷,并低估藥物的降壓效果。因此,建議可疑或確診白大衣性高血壓(如診室收縮壓在140~159 mm Hg或舒張壓在90~99 mm Hg范圍、無(wú)靶器官損害、女性、無(wú)吸煙史)者行ABPM以進(jìn)一步明確診斷。另有研究顯示,白大衣性高血壓患者未來(lái)進(jìn)展為持久性高血壓的危險(xiǎn)為血壓正常人群的2倍,還會(huì)增加血壓正常人群心血管風(fēng)險(xiǎn)。PAMELA研究對(duì)2 051例受試者進(jìn)行ABPM、SBPM和診室血壓測(cè)量,隨訪148個(gè)月,其間記錄心血管疾病及非心血管疾病致死事件。結(jié)果顯示,白大衣性高血壓和隱匿性高血壓患者心血管死亡率均有增加。

隱匿性高血壓 是指患者診室血壓正常,ABPM或SBPM升高的臨床現(xiàn)象。有研究表明,隱匿性高血壓患者較血壓正常人群發(fā)生靶器官損害和心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增加,是心血管疾病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Pierdomenico等人研究發(fā)現(xiàn),340例高血壓受試者中約1/4診室血壓正常,而非診室血壓升高,且此類患者5年心血管事件發(fā)生率為ABPM正常患者的近3倍。Ohasama研究也顯示,隱匿性高血壓患者的心血管死亡率和卒中發(fā)病率顯著升高。SHEAF研究旨在通過(guò)SBPM評(píng)估隱匿性高血壓的預(yù)測(cè)因子。結(jié)果顯示,診室收縮壓、男性、年齡為隱匿性高血壓危險(xiǎn)參數(shù)。因此在臨床實(shí)踐中,建議為>70歲且診室收縮壓≤130 mm Hg的男性及>60歲且診室收縮壓>130 mm Hg人群常規(guī)進(jìn)行SBPM。

非診室血壓指導(dǎo)治療的價(jià)值

目前高血壓人群血壓達(dá)標(biāo)率仍不理想。應(yīng)用ABPM與SBPM全面細(xì)致地了解患者全天血壓的波動(dòng)情況,有助于更為準(zhǔn)確地評(píng)估降壓療效,提高降壓質(zhì)量及達(dá)標(biāo)率。

新近一項(xiàng)研究分別采用診室血壓和ABPM評(píng)估12 000例高血壓患者的降壓治療效果,血壓達(dá)標(biāo)值設(shè)為診室血壓<140/90 mm Hg且白天平均血壓<135/85 mm Hg。研究提示,ABPM組血壓控制率顯著高于診室血壓組(51.6% vs. 23.4%);33.4%的診室血壓未達(dá)標(biāo)(>140/90 mm Hg)患者的ABPM達(dá)標(biāo)(<135/85 mmHg),而5.4%的診室血壓達(dá)標(biāo)(<140/90 mm Hg)患者的ABPM未達(dá)標(biāo),即診室血壓會(huì)低估血壓控制率,非診室血壓可能會(huì)高估血壓控制率。僅憑診室血壓評(píng)估降壓療效可能會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生誤導(dǎo),甚至降低達(dá)標(biāo)率。因此,非診室血壓在指導(dǎo)治療,評(píng)估預(yù)后方面意義更大。

總之,非診室血壓(ABPM和SBPM)可更為準(zhǔn)確地反映血壓水平、晝夜節(jié)律及血壓變異性,具有更為重要的臨床價(jià)值。對(duì)可疑或確診的高血壓患者進(jìn)行非診室血壓監(jiān)測(cè),有助于及早發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓和隱匿性高血壓,并更為精確地評(píng)估降壓療效,從而更好地指導(dǎo)降壓治療,提高血壓達(dá)標(biāo)率,進(jìn)一步降低高血壓所致的心腦血管事件危險(xiǎn)性。