破傷風的預防誤區及診治要點

王傳林

破傷風是一種由破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素而引起的急性特異性感染。破傷風桿菌為專性厭氧菌,其芽胞廣泛分布于自然界,由傷口侵入人體,不斷繁殖,并分泌外毒素從而致病。該菌為專性厭氧菌,感染的重要條件是傷口的厭氧環境。在厭氧條件下(如被污染的壞死性傷口),這種無處不在的桿菌可產生一種毒性極強的神經毒素——破傷風痙攣毒素。當破傷風桿菌分泌的外毒素通過機體內環境的運轉到達中樞神經系統時,造成毒素與神經組織結合,致伸、屈肌同時強烈收縮,肌肉強直和痙攣,從而形成破傷風特有的角弓反張、牙關緊閉等癥狀。破傷風可在任何年齡發病,即便有了現代加強監護的條件,病例死亡率也非常高。根據2006年WHO關于破傷風的統計資料,該病潛伏期通常為3～21天(中位數7天);病死率在10%～70%之間,主要視治療措施、患者的年齡和總體健康而異;老年和嬰幼兒患者如不住院和接受加強治療,死亡率幾乎可達100%;在具備最佳醫療條件的醫院中,死亡率可降至10%～20%。但在我國,由于我們的臨床工作中破傷風疾病發病率低以及有時癥狀并不典型,常導致醫生對此病認識不足,預防及診治工作中存在誤區。破傷風主要見于兒童和成人受傷后,以及不潔的分娩和產后衛生條件較差的新生兒和產婦。作為一個嚴重的公共衛生問題,破傷風的防治工作應當被高度重視。

預防類型及處理原則

預防的類型分為受傷前的主動免疫及受傷后的主、被動免疫,而受傷后采用何種的免疫方式主要取決于患者傷口情況及其傷前的免疫接種史。

主動免疫 破傷風的主動免疫是指將破傷風類毒素接種于人體,使機體產生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是產效慢,從沒接受過破傷風疫苗免疫的病人需要連續注射3針才可以達到足夠的抗體數量,但免疫作用持續時間較長。主要用于患者傷前及傷后的預防性接種。隨著我國醫療條件的改善,兒童及未成年人多數都有正規的破傷風免疫接種程序。按照北京市兒童破傷風疫苗免疫程序,出生后百白破疫苗必須連續注射3針,第3個月注射第1針,以后每隔1個月注射1針,3針連續注射后才會產生足夠的抗體;18個月齡加強注射百白破疫苗;6歲的孩子改注射白破二聯制劑疫苗,至此抗體可以維持10年;每5～10年或者傷后皮下0.5 ml類毒素疫苗就可以快速產生抗體,而無需被動免疫。

被動免疫 被動免疫是采用人工的方法向機體內輸入由他人或動物產生的免疫效應物,如免疫血清、免疫球蛋白等,使機體立即獲得免疫力,從而達到防治某種疾病的目的。其特點是產生效應快,輸入后立即發生作用;但免疫作用維持時間較短,一般只有2～4天(破傷風抗毒素)或2～3周(破傷風免疫球蛋白免疫)。主要用于治療和短期的應急預防。破傷風被動免疫主要指破傷風抗毒素(TAT)或破傷風免疫球蛋白(TIG)在預防和治療破傷風疾病中的應用。對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者,須注射抗毒素預防,但也應同時開始類毒素預防注射,以獲得持久免疫;對已出現破傷風或其可疑癥狀時應及時使用。由于破傷風抗毒素通常為破傷風類毒素免疫的馬血漿,經酶消化和鹽析等工藝制成,因而過敏性反應為其通常的不良反應。通常對破傷風抗毒素有過敏反應的還可應用破傷風免疫球蛋白。

預防原則 開放性外傷(特別是創口深、污染嚴重者)有感染破傷風的危險時,應及時進行預防。首先對于傷口應當徹底清創、消毒。然后根據傷口的性質和病人的免疫接種史的具體情況,采取不同方式進行破傷風的預防工作。

預防誤區

在我國,由于我們的臨床工作中破傷風疾病發病率低,以及破傷風主、被動免疫分工于不同部門等多方面因素,常常導致患者、甚至醫生對此病認識不足,預防及診治工作中充滿誤區。具體可列舉如下。

誤區一 創傷后一律應用破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白的被動免疫。在多數醫院,當患者就診時只要是外傷,甚至只是擦傷,無論其是否進行過主動免疫,一律應用破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白的被動免疫。其結果一方面是有限醫療資源造成巨大的浪費,另一方面是增加了已收到主動免疫很好保護的外傷患者,還得再次承受由破傷風抗毒素(馬血清)所可能造成過敏等的醫療風險和不必要的醫療經歷。

正如我們在前文所述,按時接種破傷風類毒素疫苗可在一定時期內在人體內產生很好的抵抗破傷風外毒素的保護效果。而且破傷風疫苗具有預防有效、安全廉價、作用持久的特點。

只有未經過基礎主動免疫且傷口污染嚴重者,才注射破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白行被動免疫。根據具體情況而采用的不同免疫方式,是我們臨床預防工作中的重點,具體方法見表1。而受傷后不區分具體情況就行被動免疫是沒有科學根據的。

誤區二 破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白在外傷后24小時訴內才有效。多數醫務人員會告之患者應該在外傷后24小時內應用破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白,否則無效;甚至某些醫療單位對外傷>24小時的患者,拒絕再給予抗毒素預防。

其實破傷風感染后發病的潛伏期為6～12天,根據其發病機制,傷后24小時之內甚至稍晚應用破傷風抗毒素,都能起到預防作用;即使發病,癥狀也應該較輕。因此,不能把24小時作為一個教條的界限,臨床上應強調盡早應用,但只要在發病2周內應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用。

誤區三 應該應用被動免疫制劑時卻不應用。對于某些非外傷性的損傷,例如肛周膿腫、結腸穿孔等,臨床醫生卻很少考慮到其有破傷風桿菌感染的可能。其實,破傷風桿菌大量存在于人的腸道內,并隨糞便排除體外,于是腸道破裂所造成的對腹腔及手術切口污染,機會大大增加,若病史較長、污染重,術后可能發生切口的破傷風桿菌感染。因此,此類未行破傷風主動免疫并罹患該類損傷性疾病的患者,應該應用破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白。

誤區四 行破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白被動免疫后就不會患破傷風。被動免疫給體內帶來的抗體只能持續2~3周,此后抗體水平下降,身體不再受到保護。因此1次的破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白的應用,并不能帶來人體對破傷風桿菌的持久免疫力。持久的免疫力存在,其實依靠破傷風類毒素疫苗在體內產生的主動免疫。保持體內較高的破傷風外毒素抗體滴度水平,是對抗破傷風桿菌感染的最有效地措施。

診斷與治療方法

診斷要點 破傷風的典型癥狀是肌肉強直及陣發性痙攣。其診斷并不困難,但由于存在眾多并不典型的臨床癥狀以及人們對破傷風疾病的疏于了解,即便是在某些大型醫院,臨床上也常常出現不必要的誤診。

筆者曾收治1例63歲的農民患者,發病前10天在田間勞動時,左側足底扎入鐵釘。當時拔出釘子后傷口僅有少量出血,遂未加注意,沒做任何處理。3天來患者慢慢感覺全身不適,頸部顯著,伴有腰痛。患者輾轉口腔科、脊柱外科、神經內科等,但都未能查出其病因所在。后轉來我院救治。經追問病史,結合患者張口困難、頸項僵硬等臨床表現,我院急診科醫生診斷為破傷風,并給予相應的治療,3周后患者痊愈。

破傷風的診斷要點如下:凡有外傷史或感染化膿病灶史;出現顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛,張口不易,言語不清,吞咽不便,肌肉緊張等;張口困難時強烈提示;病史加臨床診斷為主。

治療方法 破傷風的治療應從以下3個方面加以重視,才能在最大程度上救治破傷風患者。

對創口局部的清創處理 對患者創口的清創可在根本上清除破傷風外毒素的產生源頭。對于有壞死、引流不暢的創口,應該在使用破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白的治療后,進行傷口的充分清創處理。確保感染源頭的徹底消除,破傷風桿菌生存環境的消失,是臨床進行破傷風治療的前提條件。

中和體內游離的破傷風外毒素——中斷外毒素對神經系統的進一步影響 破傷風被動免疫制劑的使用,目的是早期中和游離的毒素。當毒素已與神經組織結合,則并不能產生逆向作用。破傷風抗毒素的治療劑量為(1～6)萬U,分別由肌肉注射與靜滴。靜滴應稀釋于5%葡萄糖溶液中緩慢滴入。對于使用破傷風抗毒素過敏的患者,可使用破傷風人體免疫球蛋白,劑量為3 000～6 000 U。

對癥支持治療,防治并發癥患者體內已經與神經組織結合的破傷風外毒素并不能通過被動免疫制劑的使用而消除,而必須等待它的自行清除過程。在此過程中,臨床應該對患者生命系統加以支持,并防治可能發生的一些并發癥。

患病病人應住隔離病房,避免聲、光等刺激。并可根據病情使用鎮靜、解痙藥物,以減輕病人的痛苦。注意防治呼吸道,如窒息、肺部感染等并發癥,防止發作時患者對自己無法控制的傷害。對嚴重影響呼吸的病人,應盡早行氣管切開術,以便改善通氣狀況,并且可在必要時進行人工輔助呼吸。另外要注意患者的支持治療,補充熱量、蛋白、維生素以及保證水和電解質的平衡調整。