平衡儀評(píng)定和治療痙攣型腦癱患兒平衡功能的研究

張麗華,胡燕麗,李曉捷,郭嵐敏,張偉

腦癱患兒的平衡功能評(píng)估以及訓(xùn)練是康復(fù)的主要內(nèi)容之一,對(duì)提高患兒的療效起重要作用。目前對(duì)腦癱患兒平衡功能障礙的檢查主要通過(guò)觀察法或量表法,由于這些檢查方法缺乏客觀、有效的定量判定指標(biāo),因而導(dǎo)致人們對(duì)平衡功能障礙的程度和特點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。平衡測(cè)試儀(BPM)有多個(gè)國(guó)家生產(chǎn)的不同產(chǎn)品,國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位目前使用的平衡功能測(cè)試儀設(shè)備、訓(xùn)練方案、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)各不相同。本研究的目的是觀察平衡測(cè)試儀在測(cè)試和改善痙攣型腦癱患兒平衡功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2009年3月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心門診及住院治療的能站立30 s以上且能配合測(cè)試的2～5歲痙攣型雙癱和偏癱患兒共96例,其中雙癱64例,偏癱32例。診斷與分型均符合第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)會(huì)議制定的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):①一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后的正常兒童;②神經(jīng)遺傳代謝性疾病等進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙患兒;③并發(fā)有其他嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病者;④并發(fā)有精神病及嚴(yán)重癲癇,難以配合完成本課題者。

1.2 方法 采用臨床治療性試驗(yàn)設(shè)計(jì),參與試驗(yàn)的研究對(duì)象按照年齡、分型及病情程度進(jìn)行分層隨機(jī)分組。納入試驗(yàn)對(duì)象96例患兒分為試驗(yàn)組48例,其中雙癱32例,偏癱16例,接受平衡儀反饋訓(xùn)練結(jié)合Bobath療法;對(duì)照組48例,其中雙癱 32例,偏癱 16例,接受單純Bobath療法。雙癱和偏癱患兒的試驗(yàn)組和對(duì)照組一般情況,在年齡、體重、身高、病情程度、性別方面無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1、表2。

表1 雙癱患兒一般資料比較(例)

表2 偏癱患兒一般資料比較(例)

1.2.1 Bobath療法 基本原則是:①訓(xùn)練從大支持基底開(kāi)始,逐步過(guò)度到小支持基底;②雙腿負(fù)荷體重的訓(xùn)練,包括單腿負(fù)荷體重訓(xùn)練,以及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以增加肌力;③站立位平衡板平衡訓(xùn)練。每天30 min,每周5 d,持續(xù)2個(gè)月。

1.2.2 平衡儀反饋訓(xùn)練 使用國(guó)產(chǎn)JB-PH-Ⅱ型BPM(江蘇常州建本公司),要求患者體重均勻分布于雙下肢。受試者通過(guò)屏幕顯示視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)反饋信息調(diào)整重心,以達(dá)到對(duì)稱性的要求。該訓(xùn)練也可設(shè)定患肢最小承重值,當(dāng)承重少于設(shè)定重量時(shí),可通過(guò)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)告訴患者,以促進(jìn)患者及時(shí)糾正。患者還可在完成各種動(dòng)作情況下努力維持均衡的體重分布,如完成重心的前、后、左、右轉(zhuǎn)移,完成起立動(dòng)作、站立前伸動(dòng)作等。該項(xiàng)訓(xùn)練摻雜了靜態(tài)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練,起到促進(jìn)整體平衡功能和協(xié)調(diào)能力的改善。平衡儀反饋訓(xùn)練每天30 min,隔天訓(xùn)練1次,持續(xù)2個(gè)月。

所有受試對(duì)象除接受平衡訓(xùn)練之外,還進(jìn)行常規(guī)治療,包括針灸、按摩、作業(yè)療法等,治療時(shí)間、治療量根據(jù)對(duì)象的具體情況和實(shí)際需要設(shè)定,不要求完全一致。

1.3 療效評(píng)定 96例患兒入院次日和治療2個(gè)月后,由專人使用上述平衡儀進(jìn)行靜態(tài)平衡測(cè)試:受試者在安靜、明亮度均勻、溫度適宜、避免噪聲和視覺(jué)干擾的室內(nèi),測(cè)試者向其解釋操作程序,靜坐5 min以適應(yīng)環(huán)境。然后脫鞋緩慢立于中心檢測(cè)平臺(tái)上,足位與檢測(cè)平臺(tái)上的基線一致,取自然立姿,全身放松雙眼平視前方1 m處的實(shí)心標(biāo)記物,使受試者的視覺(jué)穩(wěn)定,視野內(nèi)避免有移動(dòng)的目標(biāo),檢測(cè)時(shí)間為30 s。測(cè)試時(shí)避免與受試者交談,特別是交談提示性語(yǔ)言。所有測(cè)試均由同一名操作人員完成。按日本平衡神經(jīng)學(xué)會(huì)提出的學(xué)會(huì)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行檢測(cè),內(nèi)容包括:軌跡長(zhǎng)(Lng)、外周面積(Envarea)、單位面積軌跡長(zhǎng)(L/Earea)、左右偏移(Left and right excursion)、矩形面積(Rec Area)。

2 結(jié)果

治療后,兩組雙癱患兒各參數(shù)除左右偏移外均較治療前改善(P＜0.05);治療前后變化值除左右偏移外,試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3～表5。

治療后,兩組偏癱患兒的左右偏移較治療前改善(P＜0.05),其他平衡參數(shù)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。左右偏移治療前后變化值試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),其他平衡參數(shù)變化值組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表6～表8。

表3 對(duì)照組雙癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表4 試驗(yàn)組雙癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表5 兩組雙癱患兒治療前后變化值比較

表6 對(duì)照組偏癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表7 試驗(yàn)組偏癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表8 兩組偏癱患兒治療前后變化值比較

3 討論

平衡是指人體所處的一種穩(wěn)定狀態(tài),以及不論處在何處位置,運(yùn)動(dòng)或受外力作用時(shí)能自動(dòng)地調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力[3]。人類的平衡功能控制依賴于視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭系統(tǒng)的信息輸入[4]。

軌跡長(zhǎng)和外周面積能直接反映身體動(dòng)搖的程度和范圍;單位面積軌跡長(zhǎng)(軌跡長(zhǎng)/外周面積)則能反映本體感覺(jué)反射性的微小姿勢(shì)控制機(jī)能,此值受視覺(jué)的影響小,平衡功能愈好其值愈大。雙癱患兒在治療前后左右偏移沒(méi)有顯著變化,這同本課題組的此前觀察到的雙癱患兒同正常兒一樣不存在左右偏移的結(jié)論一致[5]。

痙攣型偏癱的情況較復(fù)雜,偏癱患兒平衡功能的減退主要表現(xiàn)在身體重心的偏移,患肢負(fù)重能力明顯下降。平衡障礙的偏癱患兒其雙下肢承重不均,健側(cè)下肢承重大,患側(cè)下肢承重小[6]。本研究顯示,兩組治療前后只有左右偏移有顯著性差異。

Bobath平衡訓(xùn)練法受主觀影響較大,既有治療師對(duì)患者的平衡狀態(tài)判斷的主觀因素,也有患兒自身抵抗心理和哭鬧而不能將其實(shí)際功能展現(xiàn)出來(lái),這樣,訓(xùn)練的質(zhì)和量也很難與患兒的實(shí)際需求相吻合,訓(xùn)練的效果自然會(huì)受到影響。在利用平衡儀訓(xùn)練中,治療師既能主觀觀察到患兒的能力欠缺,又能通過(guò)圖像和數(shù)據(jù)為評(píng)定患兒的站立能力提供客觀依據(jù);訓(xùn)練難度和訓(xùn)練量可以設(shè)定,可根據(jù)患兒功能特點(diǎn)不斷調(diào)整訓(xùn)練方案,確保每次訓(xùn)練使患者不斷地處在平衡和失衡的臨界狀態(tài),以最大限度地激發(fā)患者的現(xiàn)有平衡能力,并使之得到強(qiáng)化,同時(shí)誘導(dǎo)患兒向更高的平衡狀態(tài)過(guò)度。

靜態(tài)平衡儀訓(xùn)練腦癱患兒平衡功能的恢復(fù)有效[7]。但對(duì)于腦癱患兒來(lái)說(shuō),讓他們?cè)谄胶鈨x上一次訓(xùn)練30 min是很困難的,他們?nèi)狈Π踩?需專人陪護(hù)與幫助;因哭鬧和不配合等原因,我們也很難達(dá)到光憑借平衡儀反饋訓(xùn)練就能達(dá)到的理想效果。

對(duì)于該試驗(yàn)我們有如下體會(huì):①無(wú)法進(jìn)行盲法評(píng)測(cè),測(cè)定中會(huì)帶有測(cè)評(píng)者的主觀因素和患兒情緒的影響,這會(huì)給試驗(yàn)造成偏倚;②治療師對(duì)試驗(yàn)結(jié)果也會(huì)造成影響,他們難于對(duì)試驗(yàn)對(duì)象給予同樣的治療,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的把握也不統(tǒng)一,要進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn);③試驗(yàn)對(duì)象的配合程度比較難以控制,這也會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響;④由于我們?cè)囼?yàn)對(duì)象均來(lái)源于一所醫(yī)院,除了平衡訓(xùn)練之外,其他訓(xùn)練根據(jù)患者需要來(lái)設(shè)置,并沒(méi)有做統(tǒng)一規(guī)定,也沒(méi)有考慮這些治療可能產(chǎn)生的影響,這需要進(jìn)一步通過(guò)試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)。

我們此次試驗(yàn)對(duì)象選擇是具有站立能力的雙癱和偏癱患兒。實(shí)際上有很多患兒尤其在早期不具有站立能力,對(duì)于他們?nèi)绾卫蒙锓答佊?xùn)練早期進(jìn)行平衡訓(xùn)練還需要繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究。我們推測(cè),對(duì)于不具備站立能力但具有獨(dú)坐能力的患者,可以使用置于平衡儀受力臺(tái)上的座椅進(jìn)行反饋訓(xùn)練,但此法是否比常規(guī)的立位平衡訓(xùn)練好,還需要試驗(yàn)證實(shí)。我們的體會(huì)是,對(duì)于能保持坐姿的患者,平衡儀反饋訓(xùn)練雖然可以進(jìn)行,但訓(xùn)練的內(nèi)容不如Bobath法豐富,可以先進(jìn)行Bobath平衡訓(xùn)練,待患者具有一定站立能力之后再使用平衡儀訓(xùn)練,這樣將兩種訓(xùn)練方法結(jié)合起來(lái),取長(zhǎng)補(bǔ)短,訓(xùn)練可能會(huì)更科學(xué)合理。

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