犬胸腔段食管穿孔病例

張國士,郭翀宇

(西北農(nóng)林科技大學(xué)西安寵物醫(yī)院,陜西西安710065)

多種原因可引起食管穿孔,異物是其最常見原因之一。根據(jù)發(fā)病原因食管穿孔可分為外傷性食管穿孔、沖擊波引起的食管破裂、醫(yī)源性食管穿孔、食管異物所致穿孔及自發(fā)性食管破裂。外傷性食管穿孔又分為開放性食管穿孔和閉合性食管穿孔2類。開放性食管穿孔主要是由槍彈、彈片及刃器引起。閉合性食管穿孔可由于胸骨與脊椎間突然遭受擠壓而引起食管廣泛破裂,這類損傷更為罕見。沖擊波引起的食管破裂：高壓沖擊波經(jīng)口腔傳入食管,使食管腔內(nèi)壓力急劇增高而導(dǎo)致食管破裂。醫(yī)源性食管穿孔：醫(yī)源性食管穿孔最常見的原因是內(nèi)窺鏡檢查、食管擴(kuò)張、食管鏡下行組織活檢及食管旁手術(shù)等造成的穿孔。異物嵌頓為異物性食管穿孔常見的原因。異物所致食管穿孔發(fā)病率雖較低,但一旦發(fā)生通常是病情兇險、并發(fā)癥多、治療效果不理想、病死率高的臨床急癥,其治療時機(jī)的把握和治療方式的選擇一直為臨床所探討。現(xiàn)將一例犬胸腔段食管穿孔的病例介紹如下。

1 病例介紹

2009年2月22日晚上長安區(qū)一寵物主人帶著一只4個月大的雌性羅威那犬來我院就診。主人描述該犬身體狀況一直正常,精神良好,食欲正常,大小便正常,疫苗及驅(qū)蟲均已做過。昨日晚飯后突然精神沉郁,不喜動,今天不愿進(jìn)食,氣喘,前來就診。該犬近1周內(nèi)未飼喂骨頭。

1.1 臨床檢查 該犬精神沉郁,食欲廢絕,不喜動,嗜睡,可視黏膜偏白,腹式呼吸明顯,觸診胃腸道空虛,無壓痛感,聽診雙側(cè)肺部呼吸音粗厲,右側(cè)尤為明顯,心跳快。體溫40.3℃,呼吸60次/min,心率172次/min。初步診斷為肺部感染。

1.2 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查見表1。

表1 病犬血常規(guī)檢查結(jié)果

1.3 治療 第1天,使用氨芐西林和生理鹽水予以治療,并給10%葡萄糖溶液、三磷酸腺苷、肌苷、輔酶A、維生素C。輸液結(jié)束后體溫降至39.3℃。第2天,精神輕度沉郁,結(jié)膜粉紅,口腔潮紅,有眼屎,呼吸音粗厲,糞便干燥,食欲飲欲廢絕,體溫39.6℃,心率 80次/min。使用拜有利、病毒唑、三磷酸腺苷、肌苷、輔酶A、維生素C、生理鹽水、10%葡萄糖溶液予以治療。該犬下午采食少量食物和飲水。第3天,精神極度沉郁、結(jié)膜粉紅、口腔潮紅、呼吸音粗厲、有輕度濕啰音,叩診肺區(qū)濁音,心音擴(kuò)散,在膈肌后緣可聽見心音,食欲廢絕,體溫40.0℃。

1.4 B超檢查 第3天對該犬進(jìn)行B超檢查,在心臟周圍探測到液性暗區(qū),疑為心包積液。

1.5 X線透視檢查 第3天對該犬進(jìn)行X線透視檢查,發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗,肺臟輕度塌陷,胸膜腔可見,肺臟密度變高,有云霧狀陰影存在,前縱膈透光性差,前縱膈下方可見囊泡狀陰影,雙側(cè)肺臟前葉密度明顯增高,心臟影像消失,膈肌前移。疑視隔疝。見圖 1,圖 2。

1.6 綜合超聲診斷以及X射線檢查初步推斷為膈疝,導(dǎo)致胃進(jìn)入胸腔引起的極度呼吸困難。

1.7 手術(shù)探查 因病犬生命體征有下降趨勢,于是決定在入院第3天晚上對該犬進(jìn)行了緊急手術(shù)探查。手術(shù)通路是從劍狀軟骨后緣開始延腹中線向后做5 cm長切口,腹腔探查,腹腔各臟器均未見異常,無膈疝,膈肌有波動感。于是在膈肌上沿肌束方向做3 cm長切口,發(fā)現(xiàn)胸膜與膈肌分離,其間有大量積液,共吸出積液380 mL,積液由澄清變?yōu)闇啙?靜置后上下分層,上層紅色半透明,下層為渾濁液內(nèi)含大量絮狀沉淀物,并從其中取出兩塊黑色異物。閉合手術(shù)通路,胸腔穿刺抽氣,術(shù)后該犬死亡。

1.8 剖檢變化 在主人的要求下僅沿原手術(shù)通路做小面積剖檢。發(fā)現(xiàn)食管第3胸椎段有一雞骨頭向右下方刺穿食管,刺入右側(cè)胸腔前縱膈,造成食管穿孔,右側(cè)前縱膈內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量液體與食物殘渣。導(dǎo)致右肺異物性肺炎,左肺也有廣泛性炎癥表現(xiàn)。胸膜及縱膈均有炎癥表現(xiàn),右側(cè)更為嚴(yán)重,胸腔內(nèi)大量積液。

2 病例分析

此犬發(fā)病突然,惡化迅速,且在進(jìn)食后病情加重,應(yīng)先考慮消化道疾病,血常規(guī)顯示中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞均升高,異物性疾病可能性較大,結(jié)合上面兩點該犬誤食異物造成異物性炎癥的是首先應(yīng)當(dāng)考慮的事情,但在反復(fù)的問詢中主人一再聲明該犬未接觸過骨頭及其他異物,是造成該犬誤診的主要原因。

該犬體溫高,心率快,呼吸急促,腹式呼吸明顯,聽診雙側(cè)呼吸音粗厲,在排除誤食異物及骨頭后,就應(yīng)考慮肺部急性感染。這點也正是本院接診時給予的治療方案。

但該犬入院后的第3天,病情突然加重,引起我們的重視為其做了更全面的檢查,雖然拍攝了X線片,但雞骨頭所卡的部位食管緊貼胸椎,骨頭于胸椎部分重疊再加上此時縱膈內(nèi)大量積液,在多次問診中主人均否定飼喂過骨頭,使本身顯影就很模糊的骨頭更易被人所忽略。

3 討論

3.1 食管穿孔是嚴(yán)重危及生命的一種食管創(chuàng)傷早期及時診斷并正確處理是降低死亡率的關(guān)鍵。但食管穿孔的早期診斷存在一定困難,其癥狀和體征往往被掩蓋。延誤診斷的主要原因是對食管穿孔認(rèn)識不足。因此,在有食管損傷因素情況下,如果發(fā)現(xiàn)頸部、胸部的皮下氣腫,應(yīng)提高警惕食管穿孔的發(fā)生,進(jìn)一步作胸部X線檢查,顯示縱膈增寬,縱膈積氣或液氣胸或頸部皮下積氣支持本病的診斷。確診可依據(jù)：透視下或拍片發(fā)現(xiàn)口服泛影葡胺自食管裂口流出,直接觀察食管裂口的位置及大小;胸腔穿刺引流出食物殘渣;口服美藍(lán)后自胸腔引流管中流出;對于在X線透視下不能發(fā)現(xiàn)的小瘺口,可考慮在CT下口服高密度造影劑(如碘必樂)掃描,這對破口小的食管穿孔的診斷有一定的幫助。部分病例泛影葡胺造影可呈假陰性,故需重復(fù)檢查,以免誤診[1]。本病例誤服異物后早期均出現(xiàn)胸疼、發(fā)燒、白細(xì)胞升高、胸片縱膈影增寬等。

3.2 X線檢查既是檢查食管異物的主要方法,也是診斷食管穿孔的重要手段 頸胸位正側(cè)位片應(yīng)作為常規(guī)檢查。X線檢查可發(fā)現(xiàn)異物,但常為陰性,因異物大多低密度。其他X線檢查所見依食管壁外炎癥進(jìn)展的程度及范圍而定。頸段食管穿孔在側(cè)位片上可見游離氣體炎癥擴(kuò)散后,椎體前軟組織陰影增寬,氣管前移,有膿腫時可見氣液面。胸段食管穿孔的病例,半數(shù)以上可顯示胸膜、肺及縱膈的異常。穿孔明顯者可不做對比劑造影檢查。對疑有穿孔的病例,應(yīng)用水溶性對比劑泛影葡胺全濃度或50%溶液較為安全。泛影葡胺外滲后很快被吸收,不會惡化已有的炎癥。但鋇劑在觀察較小穿孔時比泛影葡胺清晰,因鋇劑可掛在黏膜上并附著于腔外漏出部位。若在手術(shù)中可以吸除在縱膈中的外滲鋇劑,則使用鋇劑亦無妨。故首選泛影葡胺如陰性再重復(fù)使用鋇劑造影[2]。

3.3 食道穿孔時,咽、食管內(nèi)唾液、嗜氧菌污染的消化液可自穿孔處外流至鄰近的解剖間隙[1]在縱膈或胸腔內(nèi)產(chǎn)生腐蝕性炎癥、水腫和壞死。穿孔的時間越長,局部感染與全身中毒癥狀越明顯[3-5]。胸段食管穿孔死亡率高達(dá)30%以上。縱膈和胸腔嚴(yán)重急性腐蝕性感染和中毒癥狀都是威脅生命的原因。提高療效的關(guān)鍵在于早期診斷和及時治療。對有嘔吐、外傷、咽及食管異物史的患者,伴有頸部紅腫、皮下氣腫和背痛者,應(yīng)警惕穿孔的可能性。發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)給予禁食、避免食道鏡檢查及吞鋇檢查。采用抗炎、支持療法。

3.4 食管穿孔易誤診,急診處理食管穿孔成功的關(guān)鍵在于快速確診 縱膈、胸腔感染程度及臨近器官受累情況是食管穿孔治療方式選擇和治療效果最關(guān)鍵的因素。食管穿孔于24 h內(nèi)確診者,應(yīng)積極開胸修補(bǔ)裂口,若沖洗徹底,引流通暢,可獲滿意結(jié)果。穿孔確診時間超過24 h若食管腔內(nèi)的感染得到有效控制,修補(bǔ)多可滿意完成。但穿孔時間并不是決定手術(shù)修補(bǔ)成功與否的惟一條件,關(guān)鍵還有穿孔后食管壁炎癥水腫和縱膈、胸腔感染程度[6]。

3.5 犬胸腔段食管穿孔較少見 一般犬吃進(jìn)骨頭易卡在胃內(nèi)或者腸道內(nèi),且食欲與飲水不是完全廢絕,進(jìn)食后有反胃或嘔吐現(xiàn)象。此犬的誤診主要是由于主人的父親給狗喂食了雞骨頭,主人并不知情,在問診時不能及時反應(yīng)此種重要情況,且該犬無嘔吐及返胃現(xiàn)象,骨頭卡的位置在第3胸椎處食管緊貼胸椎,且肺部拍片的條件對此處的顯影十分弱,雞骨頭十分細(xì)在片子中不顯影。該犬在飲水后大量水蓄積在胸腔內(nèi),且胸膜已和胸壁分離,X線片顯影與胃泡極其相似,膈肌后緣又可聽見心跳,因此極易得出膈疝的誤診。

[1] 唐志苗,周志有,施亞明,等.食管損傷性穿孔 18例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(1)：49.

[2] 張志庸,張廣敬,崔玉尚,等.食管穿孔和破裂的診斷與治療[J].中華胃腸外科雜志,2003,96(5)：298-299.

[3] Vial C M,Whyte R I.Boerhaave′s sy ndrome：diagnosis and treatment[J].Surg Clin North Am,2005,85(3)：515-524.

[4] Keum D Y,Park C K,Park K S.Clinical analysisof prognosis in spontaneous esophageal rupture[J].Korean J Gastroenterol,2005,45(3)：169-173.

[5] Amae S,Nio M,Kamiyama T,et al.Clinical characteristics and management of congenital esophageal stenosis：a report on 14 cases[J].JPediatr Surg,2003,38(4)：565-570.

[6] 昌盛,程邦昌,黃杰,等.胸食管異物損傷病變分級和外科治療[J].中華外科雜志,2006,44(6)：409-411.