彩色多普勒超聲對急性闌尾炎的診斷價值

喻 蓉 陳蘇寧 熊清裕 薛嶸

急性闌尾炎是臨床外科最常見的急腹癥之一, 以往診斷主觀因素較多, 隨著彩色超聲的普及和高頻探頭在臨床上的廣泛應用, 對急性闌尾炎的診斷有了更確切的影像依據, 大大提高了急性闌尾炎的診斷符合率。本文回顧性分析2009年在我院就診并經手術病理證實的66例急性闌尾炎超聲聲像表現,旨在探討彩色超聲對急性闌尾炎的診斷價值和臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組66例急性闌尾炎患者均為我院2009年7月-12月外科住院手術病人, 其中, 男性46例, 女性20例, 年齡17～56 歲, 平均年齡35 歲。急性發病時間為6 h～3d, 病史均有轉移性右下腹疼痛或持續性右下腹及臍周疼痛,實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞均有不同程度的增高。

1.2 儀器和方法

儀器采用GE-LOGIQ 3、LOGIQ 5、Mylab 25彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率為3.5MHz凸陣腹部探頭、10MHz線陣高頻探頭。

檢查前無需準備, 檢查時病人取仰臥位, 首先用3.5MHz探頭對腹部進行全面掃查, 排除其它臟器病變,后將探頭置于右下腹作縱、橫、斜等多方位、多切面掃查, 以闌尾部壓痛點處為重點。檢查時需適當加壓以推移周圍腸管內氣體, 主要觀察右下腹有無異常回聲, 發現異常回聲時, 改用高頻探頭掃查; 重點觀察測量異常回聲大小、形態、邊界及血供情況, 其內有無無回聲區及團狀強回聲, 腹腔有無積液 ( 肥胖者, 腹壁厚者顯示較差, 可僅用低頻探頭), 所有右下腹異常回聲均詳細描述及存圖。

2 結果

66例急性闌尾炎中, 單純性闌尾炎18例、化膿性闌尾炎33例、壞疽性闌尾炎5例,闌尾周圍膿腫2例, 慢性闌尾炎急性發作8例。超聲明確診斷55例,占83.3%。漏診8例（均為單純性闌尾炎）, 誤診3例（誤診為: 輸卵管積液、盆腔炎性包塊、輸尿管結石各1例）。

急性闌尾炎的主要超聲圖像特征如下:

（1）急性單純性闌尾炎（圖1）

闌尾區可見一縱斷面形態似臘腸, 橫斷面圖像呈同心圓征, 內部呈均勻的弱回聲, 其外徑＞ 7 mm , 橫斷面示壁厚＞ 4 mm , 層次相對較清晰, 彩色多普勒可見管壁有較豐富的血流信號（見散在點狀及棒狀血流）。

（2）急性化膿性闌尾炎（圖2）

闌尾區可見一縱斷面呈長管狀臘腸形, 橫切面為圓形,回聲呈均勻或不均勻低至無回聲, 外徑為8mm～20mm, 或者＞ 20mm, 橫斷面示闌尾壁明顯增厚,回聲增強, 彩色多普勒可見管壁有較豐富的血流信號（見散在點狀及棒狀血流）, 部分患者腔內見團狀強回聲, 后方伴聲影－糞石。

（3）壞疽性闌尾炎（圖3）

闌尾區可見一不規則條索狀低回聲, 橫斷面呈不規則圓形, 壁增厚明顯、結構部分消失, 中央腔內呈片狀弱回聲或無回聲。部分闌尾穿孔后, 示黏膜下層部分回聲延續中斷或消失, 中斷處可見不規則無回聲, 闌尾與周圍組織分界模糊不清。彩色多普勒顯示闌尾管壁血流信號減少（偶見點狀血流信號）。

（4）闌尾周圍膿腫（圖4）

闌尾區可見一團塊狀混合性回聲, 形態不規則, 邊界不清, 似與周圍腸袢粘連, 其內部結構雜亂, 無回聲區域透聲極差, 彩色多普勒血流信號不明顯, 部分混合性回聲中央可見團狀強回聲, 后方伴有聲影－糞石梗阻。

圖1 急性單純性闌尾炎

圖2 急性化膿性闌尾炎伴糞石

圖3 急性壞疽性闌尾炎

圖4 闌尾周圍膿腫

圖5 輸卵管積液

3 討論

正常闌尾為一圓形管狀器官, 長約50mm～70mm,外徑為5mm, 腔管很細, 管徑約2mm-3mm, 遠側為盲端, 近側與盲腸腸腔相通（闌尾的位置決定于盲腸的部位[1]）, 交界處常有一黏膜皺襞, 稱為闌盲瓣, 正常情況下, 闌尾一般不易顯示。

由于闌尾管腔狹小, 又是一條盲管, 很容易潴留來自腸腔的糞便, 且闌尾壁富于神經裝置,闌尾根部并有類似括約肌的結構, 一旦腸功能紊亂, 其受刺激收縮使管腔更為狹窄阻塞, 繼發細菌感染, 即導致闌尾炎發生[2－3]。單純性闌尾炎病理可見:闌尾輕度腫脹, 外徑＞7 mm , 壁厚＞4 mm , 漿膜面出血, 黏膜上皮可見一個或多個缺損, 并有中性粒細胞浸潤和纖維素滲出, 黏膜下各層有炎性水腫, 橫斷面管壁層次清晰。此時聲像圖可見: 闌尾呈弱回聲稍增大, 闌尾壁增厚, 層次清晰, CDFI 闌尾管壁血流較豐富; 化膿性闌尾炎病理可見: 闌尾顯著水腫, 直徑為 8mm～20mm, 或者＞20mm,漿膜高度充血, 表面覆以纖維素性滲出物, 闌尾腔內積膿, 壓力增高, 鏡下可見炎性病變呈扇形由表淺層向深層擴延, 直達肌層及漿膜層, 闌尾壁各層皆為大量中性粒細胞彌漫浸潤, 并有炎性水腫及纖維素滲出, 部分患者闌尾腔內可有糞石, 聲像圖可見: 闌尾明顯增大呈均勻或不均勻低至無回聲, 闌尾壁明顯不均勻增厚, 回聲增強, CDFI管壁有較豐富的血流信號, 伴糞石者闌尾腔內見團狀強回聲, 后方伴聲影; 壞疽性闌尾炎時病理可見: 闌尾腫脹明顯, 炎癥累及全層, 闌尾腔內阻塞、積膿、腔內壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及均可引起血栓性靜脈炎, 從而導致闌尾壁血液循環障礙, 以致闌尾壁壞死, 闌尾呈暗紅色或黑色, 有時并發穿孔, 部分患者闌尾腔內可見糞石, 聲像圖可見: 闌尾管壁增厚,漿膜層連續性中斷, 管腔增寬,腔內呈片狀弱回聲或無回聲, 透聲差, 伴糞石者可有團狀強回聲, 后方伴聲影,CDFI 顯示闌尾管壁血流信號減少, 穿孔時可見闌尾周圍可有少許腹腔積液。闌尾周圍膿腫為壞疽性闌尾炎穿孔后導致, 闌尾及膿液被周圍腸管及大網膜所包繞粘連, 形成混合性團塊, 聲像圖表現為不規則團塊狀混合性回聲, 無回聲區域透聲極差, CDFI 血流信號不明顯, 有時可見糞石強回聲。由于大部分患者急性闌尾炎有典型聲像圖特征, 并結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查, 超聲確診率比較高。

但是, 患者肥胖程度、病程長短、闌尾周圍腸管明顯脹氣、闌尾位置變化較大、彩超儀器性能及醫師操作水平也是超聲影響診斷闌尾炎的重要因素, 同時也是闌尾炎漏診誤診的常見原因。所以超聲的假陽性和假陰性結果都較多[4]。本文超聲漏診8例, 均為單純性闌尾炎; 主要原因是患者腹痛輕、時間較短, 無明顯轉移性右下腹痛, 實驗室檢查白細胞升高不明顯; 部分患者較肥胖, 超聲檢查顯示腸腔氣體較多, 闌尾區未見明顯異常, 探頭局部加壓, 無明顯壓痛。本文中, 超聲誤診3例, 1例急性化膿性闌尾炎誤診為右側輸卵管積液, 原因是: 該闌尾位置較低, 位于右側盆腔, 聲像圖見右側盆腔扭曲的無回聲包塊, 且患者曾有盆腔炎病史,實驗室檢查白細胞輕度增高。1例闌尾周圍膿腫誤診為盆腔炎性包塊, 原因是: 聲像圖見右下腹混合回聲包塊, 并有局部壓痛, 實驗室檢查白細胞增高。1例急性單純性闌尾炎誤診為右側輸尿管結石, 原因是: 該患者病變較輕, 疼痛時間較短, 無轉移性右下腹痛, 實驗室檢查白細胞計數正常范圍, 聲像圖表現不明顯, 右下腹見團狀強回聲, 后方伴淡聲影。因此, 超聲在檢查過程中, 對女性患者, 考慮為闌尾炎的同時一定要排除婦科疾病, 如盆腔炎性包塊、輸卵管積液、異位妊娠及黃體破裂等, 除應詳細詢問病史, 對已婚女性可結合陰超檢查; 盆腔炎性包塊及輸卵管積液（圖5）者常有慢性盆腔炎史, 無轉移性右下腹痛; 異位妊娠常有停經史,陰道少量流血, 下腹痛, 無轉移性右下腹痛, 白細胞正常范圍, 尿妊娠試驗陽性; 黃體破裂常發生于月經中后期性生活后, 尿妊娠試驗陰性, 聲像圖可見一側卵巢增大, 回聲失常, 而無盆腔包塊, 且盆腔積液較多。另外,急性闌尾炎還需與泌尿系結石相鑒別, 后者無轉移性右下腹痛, 常有血尿; 聲像圖常可見腎積水, 輸尿管擴張, 向下延伸可見輸尿管結石強回聲, 后方伴聲影, 且常位于三個狹窄處。

彩色超聲對急性闌尾炎有較高的診斷價值, 特別結合應用低頻和高頻探頭, 作多方位、多切面掃查, 并逐步加壓, 以推移周圍腸管, 減少氣體干擾, 使圖像能更清晰。但影響闌尾炎診斷的因素較多, 故在檢查過程中, 需密切結合臨床體征, 特別當回盲部發現異常回聲, 臨床同時有明顯壓痛、反跳痛, 則可診斷為急性闌尾炎[5]; 但不可過度加壓, 否則可能造成闌尾穿孔。

1.王純正, 徐智章.超聲診斷學[M].第2 版.北京: 人民衛生出版社, 2005.368-370

2.賴綺玲.超聲檢查對成人急性闌尾炎的診斷價值[J].海南醫學,2009, 20(3): 233-234

3.李玉林.病理學[M].第6版北京: 人民衛生出版社, 2006.195-196

4.李建鋼, 盧占興, 陳新輝, 等.B型超聲與MSCT診斷急性闌尾炎的價值[J].中國醫學影像學雜志, 2009, 17(5): 381-382

5.張紅麗, 陳 琛, 侯新毅, 等.急性闌尾炎的超聲診斷及鑒別診斷[J].中華醫學超聲雜志(電子版), 2006, 3(6): 377-378