體外循環(huán)中兩種晶體液預(yù)充效果的比較

欒 永,趙福龍

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流預(yù)充液以晶體和膠體為主。膠體以羥乙基淀粉和琥珀酰明膠多見。晶體液種類繁多[1],理想的晶體液應(yīng)能提供較強大的緩沖及接近血漿濃度的電解質(zhì)成分,使體外循環(huán)對生理的干擾降至最低,但目前為止尚沒有一種理想的晶體液問世[2]。近年來,醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液應(yīng)用于臨床,其以醋酸鹽為緩沖鹽,加入鈉鉀鎂鈣等離子,理論上較接近理想晶體預(yù)充液,本文以較早應(yīng)用于臨床的乳酸林格液為對照,對比研究醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液在體外循環(huán)中的預(yù)充效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至 10月,我院進行的體外循環(huán)下單瓣置換手術(shù)患者 60例,心功能Ⅱ～Ⅳ級,其中二尖瓣膜置換術(shù) 38例,主動脈瓣置換術(shù) 22例。隨機分為乳酸鈉林格液組即 L組(中國大冢制藥有限公司)和醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組即 A組(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),每組 30例,全組患者均無糖尿病病史。

1.2 體外循環(huán)及檢測方法 全部患者均采用淺低溫(鼻咽溫度 31～32℃)體外循環(huán)方法,流量 2.0～2.4 L/min,轉(zhuǎn)中均未使用激素及超濾技術(shù)。采用JOSTRA-Ⅱ型人工心肺機,TERUMO-18型膜式氧合器。A組預(yù)充晶體液為醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液 1 000 ml,L組預(yù)充晶體液為乳酸鈉林格液 1 000 Ml;兩組預(yù)充膠體液均為琥珀酰明膠 1 000ml;兩組均未預(yù)充 NaHCO3及甘露醇。分別于麻醉誘導(dǎo)后,轉(zhuǎn)流 5 min和停機后 5 min抽取動脈血或氧合器內(nèi)氧合血檢測血氣、血糖、滲透壓及電解質(zhì)。

1.3 兩種液體組成成分 見表1

表1 兩種液體組成成分(g/L)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS 12.0軟件包進行分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗,組內(nèi)比較采用單變量方差分析,P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者男女比例、年齡、體重、轉(zhuǎn)流時間、阻斷時間等均無統(tǒng)計學(xué)差異,見表2。

2.2 兩組體外循環(huán)中乳酸、血糖及電解質(zhì)變化 轉(zhuǎn)前兩組血乳酸(Lac)濃度無統(tǒng)計學(xué)差異,轉(zhuǎn)流 5 min時,L組血乳酸濃度顯著高于 A組(P＜0.05),而停機后兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。A組轉(zhuǎn)前與轉(zhuǎn)流 5 min比較無統(tǒng)計學(xué)差異,但停機后與前兩組比較有明顯升高,差異顯著(P＜0.01)。L組轉(zhuǎn)流 5min比轉(zhuǎn)前明顯升高(P＜0.05),而停機后較轉(zhuǎn)流 5m in又有進一步升高(P＜0.01),差異均顯著。見表3。

兩組血糖轉(zhuǎn)前無統(tǒng)計學(xué)差異,轉(zhuǎn)流 5min時,A組明顯高于 L組,差異顯著(P＜0.01),停機后兩組血糖仍無統(tǒng)計學(xué)差異。L組轉(zhuǎn)前與轉(zhuǎn)流 5 Min比較無統(tǒng)計學(xué)差異,但停機后與前兩組比較有明顯升高,差異顯著。A組轉(zhuǎn)流 5 min血糖濃度較轉(zhuǎn)前顯著升高(P＜0.01),停機后血糖濃度雖然較轉(zhuǎn)流 5 min時有顯著下降(P＜0.05),但仍顯著高于轉(zhuǎn)前(P＜0.01)。見表3。

兩組血漿滲透壓(Osm)、剩余堿(BE)、血清鈉(Na+)、鉀 (K+)、鎂 (Mg2+)、鈣 (Ca2+)濃度 ,在各時間點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

3 討 論

目前,晶體預(yù)充液種類繁多,成人手術(shù)中乳酸林格液應(yīng)用較廣泛。乳酸林格液不但是等張溶液,更重要的是其能夠提供一定量的乳酸根。乳酸根與乳酸不同,乳酸是弱酸;而乳酸根以強堿弱酸鹽形式進入體內(nèi),與強酸反應(yīng),再生成鹽和乳酸(即弱酸),實際上中和了強酸[3-4]。

體內(nèi)乳酸主要來自葡萄糖無氧酵解終產(chǎn)物丙酮酸,當(dāng)細胞缺氧或有氧代謝障礙時,丙酮酸便成為H+受體,此時丙酮酸鹽在脫氫酶輔酶(NADH)及乳酸脫氫酶(LDH)參與下,與 H+結(jié)合生成乳酸。正常情況下,乳酸可以再被轉(zhuǎn)化為糖原或丙銅酸,或進入三羧酸循環(huán)被分解為水及二氧化碳。當(dāng)嚴(yán)重缺氧時,乳酸堆積,產(chǎn)生酸中毒。因此,臨床上也將乳酸濃度作為監(jiān)測機體組織代謝情況的重要指標(biāo)[5-6]。為了解乳酸林格液在提供乳酸根緩沖的同時是否會干擾體內(nèi)乳酸的濃度,本實驗將其與醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對比研究。結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)前兩組血乳酸濃度無統(tǒng)計學(xué)差異,轉(zhuǎn)流 5min時,L組血乳酸濃度顯著高于 A組,而停機后兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。A組轉(zhuǎn)前與轉(zhuǎn)流 5min比較無統(tǒng)計學(xué)差異,但停機后兩組乳酸濃度均有明顯升高,差異顯著,說明體外循環(huán)后體內(nèi)乳酸濃度較術(shù)前有明顯改變,可能與平流灌注及低溫等因素引起組織灌注相對下降有關(guān)。L組停機后較轉(zhuǎn)流 5min又有進一步升高,差異顯著,說明除體外循環(huán)本身對組織灌注的影響外,大量乳酸鹽預(yù)充也顯著影響體內(nèi)乳酸濃度;因此,臨床中應(yīng)用乳酸林格預(yù)充時,判斷組織灌注情況時應(yīng)注意乳酸鹽對機體乳酸濃度的干擾。

表2 兩組患者臨床資料(±s)

表2 兩組患者臨床資料(±s)

組別 男/女 年齡(歲) 體重(kg) 轉(zhuǎn)流時間(min) 阻斷時間(min)A組 11/9 57.53±13.14 59.47±10.41 60.19±9.90 45.21±15.52 L組 13/7 60.47±8.05 52.80±18.92 62.45±12.11 48.35±11.62

表3 兩組患者各項檢測指標(biāo)(±s)

表3 兩組患者各項檢測指標(biāo)(±s)

注:組間比較*P＜0.05,**P＜0.01;組內(nèi)與 T1比較#P＜0.05,##P＜0.01

Lac(mmol/L) A組 1.11±0.24 1.12±0.28 1.85±0.56##L組 1.14±0.26 1.58±0.24** 2.05±0.71##BE(mmol/L) A組 1.68±1.86-2.20±2.18-2.96±2.04 L組 1.20±1.68-2.51±1.75-2.29±2.18 Na+(mmol/L) A組 132.00±1.67 134.88±1.54 134.63±1.82 L組 132.79±2.42 135.00±2.60 134.64±2.37 K+(mmol/L) A組 3.43±0.35 3.62±0.43 3.99±0.53 L組 3.42±0.39 3.41±0.65 4.12±0.48 Mg2+(mmol/L) A組 0.89±0.05 0.64±0.03 1.11±0.05 L組 0.92±0.03 0.67±0.06 1.07±0.04 Ca2+(mmol/L) A組 1.04±0.03 1.03±0.03 1.15±0.08 L組 1.04±0.03 1.05±0.03 1.13±0.07 G lu(mmol/L) A組 2.54±0.73 8.07±0.91## 7.28±1.20##L組 5.53±0.74 5.55±0.79** 7.95±0.95##Osm(mOsmol/l) A組 281.83±0.83 282.75±0.92 285.50±1.10 L組 282.14±0.86 282.10±0.88 284.45±1.02

醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液除含有鹽外還加入了 1%的葡萄糖,體外循環(huán)中高血糖可能帶來一定危險[7]。兩組血糖轉(zhuǎn)前無統(tǒng)計學(xué)差異,轉(zhuǎn)流 5 min時,A組明顯高于 L組,差異顯著,停機后兩組血糖無統(tǒng)計學(xué)差異。L組轉(zhuǎn)前與轉(zhuǎn)流 5 min比較無統(tǒng)計學(xué)差異,但停機后有明顯升高,可能與機體應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)。A組轉(zhuǎn)流 5 min血糖濃度較轉(zhuǎn)前顯著升高,停機后血糖濃度雖然較轉(zhuǎn)流5 min時有顯著下降,但仍顯著高于轉(zhuǎn)前。說明除應(yīng)激反應(yīng)引起的血糖變化外,預(yù)充液中 1%的葡萄糖含量對血糖產(chǎn)生了顯著的影響,引起轉(zhuǎn)中血糖一過性升高,停機后組間比較已無統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組剩余堿各時點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異,表明乳酸鹽與醋酸鹽的緩沖能力相當(dāng),兩種晶體液預(yù)充對機體酸堿平衡影響無顯著差別。兩組血漿滲透壓無統(tǒng)計學(xué)差異,表明兩種晶體液所含離子總量相當(dāng),對機體滲透壓影響相近。血清鈉(Na+)、鉀(K+)、鎂(Mg2+)、鈣(Ca2+)濃度,在各時間點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。表明盡管鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與乳酸林格液組分中離子含量不盡相同,但由于濃度較低,對機體影響較小,臨床上無明顯差別。

綜上所述,對于簡單的成人心臟瓣膜置換術(shù),兩種液體均可安全用于體外循環(huán)預(yù)充。醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液預(yù)充時可引起一過性高血糖,糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用;乳酸林格液預(yù)充可引起一過性乳酸濃度升高,臨床使用中判斷組織灌注情況時應(yīng)注意乳酸鹽對機體乳酸濃度的干擾。在國內(nèi)新近上市的勃脈力(醋酸林格液)從其成分上似乎較前二者具有一定優(yōu)勢[8],但目前尚無三種液體的臨床對比研究。由于本實驗患者病情相對較輕,術(shù)前均無糖尿病、腎功能不全合并癥,故對于危重患者是否同樣適用有待進一步研究。

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