采用后腹腔鏡技術(shù)治療小兒腎積水的體會(huì)

文◎周輝霞 周曉光

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在成人外科、婦科、泌尿外科等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但在小兒外科尤其是泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用較少。因?yàn)閮和瘋€(gè)體差異大，技術(shù)難度較高：一方面，整形手術(shù)中縫合等技術(shù)較切除手術(shù)難度大；另一方面，后腹腔鏡技術(shù)不經(jīng)腹腔，操作空間較小，難度更高。

筆者曾參與治療了一名因腎盂輸尿管連接部梗阻致腎積水的男性患兒?；純? 歲，因右側(cè)腹部疼痛1 年，加重1月入院。患兒于產(chǎn)前7 月行B 超檢查，發(fā)現(xiàn)右腎積水，出生后定期復(fù)查B 超，未見積水程度明顯加重。但近1 年來(lái)，B 超提示積水范圍明顯增大，最近1 個(gè)月，患兒經(jīng)常感覺右側(cè)腹部疼痛，呈間斷性，尚可忍受，休息后可緩解。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，患兒右腎重度積水，且為腎盂輸尿管連接部梗阻引起。腎動(dòng)態(tài)顯像檢查顯示，左腎GFR65ml/min，右腎GFR32ml/min，提示右腎功能中度受損。膀胱造影檢查未見明顯輸尿管反流。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，無(wú)手術(shù)禁忌癥，遂于2010 年6 月12 日行后腹腔鏡下右側(cè)腎盂探查和成形術(shù)。

手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。麻醉成功后，患兒取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線12 肋緣下兩橫指處切一約2cm小口，用血管鉗鈍性分離穿過(guò)腰背筋膜，用食指在腎周間隙做分離，置入自制的氣囊擴(kuò)張器，注氣約200ml。在食指引導(dǎo)下，于腋前線肋下緣——距腋后線約5cm 處及腋中線髂棘上緣1cm 處切開皮膚，均置入3mm Trocar。腋后線12 肋緣下穿刺點(diǎn)置入5mm Trocar，縫合縮緊切口以防漏氣。連接氣管，CO2充氣，置入腹腔鏡。用分離鉗分離腹膜外脂肪組織，縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪，分離腎臟下極內(nèi)側(cè)，顯露腎盂及輸尿管上段，以明確狹窄部位。處理原則是先行解除輸尿管連接部的外來(lái)壓迫，再行腎盂成形術(shù)。

進(jìn)行腎盂成形操作時(shí)，弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口成喇叭狀。在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5cm 離斷輸尿管，去除狹窄段輸尿管，在輸尿管壁近端外側(cè)縱行剪開1 ～2cm，用5-0 可吸收線全層縫合輸尿管近端與腎盂。在此過(guò)程中，注意不要完全離斷腎盂輸尿管，以免二者分離太遠(yuǎn)而造成吻合時(shí)縫合打結(jié)困難；將正常輸尿管的切端縱行劈開成袖口狀，將裁剪后的腎盂下角和劈開的輸尿管下角縫合固定2 ～3 針后，再?gòu)氐纂x斷腎盂輸尿管，切除全部及鄰近的輸尿管狹窄部。之后，連續(xù)縫合后壁，吻合口放置雙J 管，再間斷縫合吻合前壁。降低氣腹壓力至6cmH2O（8kPa），確認(rèn)術(shù)野及Trocar 戳口無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)髂棘上套管針留置腹膜后引流管一根，關(guān)閉切口，并用醫(yī)用膠粘和皮膚。

術(shù)后，患兒恢復(fù)情況良好，腹膜后引流量少，傷口愈合好，無(wú)紅腫、滲出，術(shù)后第11 天拔出尿管后患兒自行小便順利，無(wú)尿頻、尿痛等不適，復(fù)查血、尿常規(guī)未見明顯異常。于術(shù)后第13 天順利出院。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，存在管腔外壓迫的腎盂輸尿管連接部狹窄的患者，單純解除壓迫而未行腎盂成形術(shù)，術(shù)后仍存在輸尿管梗阻、腎積水的可能性很大。因此在本例手術(shù)中，在去除管腔外壓迫的同時(shí)行離斷性腎盂成形術(shù)，取得了良好的效果。術(shù)后切除的連接部病理證實(shí)，外來(lái)壓迫不僅會(huì)造成輸尿管的機(jī)械性梗阻，還會(huì)引起輸尿管管壁的纖維組織增生，從而引起輸尿管動(dòng)力性功能失調(diào)，輸尿管連接部的蠕動(dòng)波難以下傳。國(guó)內(nèi)外的研究均有類似報(bào)道。

采用腹腔鏡技術(shù)治療小兒腎積水取得了較好的治療效果，但并非所有腎盂輸尿管連接部梗阻都建議采用腹腔鏡手術(shù)，臨床上還存在一些情況不宜或不應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)治療：①積水不嚴(yán)重的腎內(nèi)型腎盂；②曾有過(guò)患側(cè)腎、上段輸尿管手術(shù)，外傷及炎癥病史者，可能UPJ周圍粘連嚴(yán)重、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)；③呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙，不能耐受全麻和氣腹者，腹腔嚴(yán)重粘連者。

第一作者小傳

周輝霞，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院小兒泌尿外科主任，醫(yī)學(xué)博士后，副主任醫(yī)師。師從于我國(guó)著名泌尿外科專家張旭和孫寧教授。長(zhǎng)期從事小兒泌尿外科臨床實(shí)用技術(shù)研究，對(duì)小兒腎積水、尿道下裂、尿道上裂、重腎重輸尿管畸形、輸尿管異位開口、輸尿管膨出、膀胱外翻、后尿道瓣膜、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、睪丸扭轉(zhuǎn)、隱睪、鞘膜積液、包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖等小兒泌尿系先天性畸形及腫瘤和創(chuàng)傷的治療有較深入的研究。