與公益性格格不入的醫(yī)院內(nèi)部責(zé)任管理模式

本刊記者◎費(fèi)菲

醫(yī)改中難以逾越的障礙之二：

醫(yī)改之難世界各國(guó)都有領(lǐng)教，中國(guó)醫(yī)改之難更是“個(gè)中翹楚”。我國(guó)公立醫(yī)院普遍采取與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的責(zé)任管理模式，其隱約呈現(xiàn)出的市場(chǎng)化特征顯然與醫(yī)改所倡導(dǎo)的公益性格格不入。這一管理模式直接導(dǎo)致醫(yī)院以追逐利益最大化為第一要?jiǎng)?wù)，成為“看病貴”的最大肇因之一。然而，至今仍然如常運(yùn)轉(zhuǎn)的這一模式，是在政府投入不足的情形下，醫(yī)院得以維系自身生存、發(fā)展的無(wú)奈之舉。進(jìn)亦難，退亦難，既不能偏離醫(yī)改的既定方向，又不能放任醫(yī)療系統(tǒng)趨于癱瘓，于是，如何取舍成為擺在決策者面前的一個(gè)難以破解的困局。

逐利屬性引發(fā)看病貴 背離公益本質(zhì)

目前，我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)行院科二級(jí)成本核算制。以科室為基本核算單元，醫(yī)院與科室訂立綜合目標(biāo)責(zé)任書，按照各科室全年完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例進(jìn)行年終考核和獎(jiǎng)勵(lì)。比如，某醫(yī)院院長(zhǎng)曾與醫(yī)院近30 個(gè)科室簽訂了綜合目標(biāo)責(zé)任書，以完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入高低決定院部一次性獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果2004 年該院檢驗(yàn)科全年完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入396 萬(wàn)元，院部一次性獎(jiǎng)勵(lì)高達(dá)7.92 萬(wàn)元；而泌尿科全年共完成門急診2870 次，出院24人次，但由于只完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入11.2萬(wàn)元，僅得到院部一次性獎(jiǎng)勵(lì)2800 元。在這樣的經(jīng)濟(jì)考核風(fēng)向標(biāo)指引下，不管自身意愿如何，醫(yī)生只得多開藥、多檢查、多做手術(shù)，以獲取更多的收入。這一管理模式直接導(dǎo)致醫(yī)院的門易進(jìn)難出——患者看病時(shí)荷包不癟一大塊兒絕不讓出來(lái)，有的家庭甚至因看病而陷入家徒四壁的困境。

從用藥環(huán)節(jié)來(lái)看，某種疾病明明用十幾元錢的藥物就可以解決，醫(yī)生卻大多會(huì)開出上百元甚至數(shù)百元的藥物。本刊曾于年初做過(guò)暗訪，發(fā)現(xiàn)京滬兩地普通門診看一次感冒平均藥費(fèi)分別為91.07元和97.67 元，這一結(jié)果令人咋舌。我國(guó)抗生素的濫用也與這種經(jīng)濟(jì)“掛帥”的管理模式不無(wú)關(guān)系，以普通感冒為例，不管是什么類型，醫(yī)生都會(huì)首先開出幾盒高級(jí)別的抗生素，輸液則從三、四代抗生素開始。

檢查和治療環(huán)節(jié)因逐利性分配模式而導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療也比比皆是。比如醫(yī)生在開具檢查時(shí)，往往會(huì)選擇價(jià)錢相對(duì)昂貴的心臟彩超和生化儀檢查等，其目的就是為了獲取更多的提成。再比如在骨折治療中，醫(yī)生往往放棄選用中醫(yī)小夾板而大量采用手術(shù)方法，甚至為一些沒(méi)有手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)，原因就在于前者只需要幾十元錢，而后者則動(dòng)輒幾千元甚至上萬(wàn)元，二者相差百倍以上。曾有業(yè)內(nèi)人士透露，現(xiàn)在為白血病患者進(jìn)行骨髓移植的必要費(fèi)用僅為5 ～6 萬(wàn)元，與幾年前無(wú)異，但由于利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生在治療過(guò)程中附加了許多不必要的藥物和檢查項(xiàng)目（如骨髓穿刺），致使整個(gè)手術(shù)要花費(fèi)數(shù)十萬(wàn)元；癌癥放化療的費(fèi)用也因同樣的理由而由10 萬(wàn)元飆升至近百萬(wàn)元。

與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的醫(yī)院內(nèi)部責(zé)任管理模式直接催生了過(guò)度醫(yī)療，從而導(dǎo)致了怨聲載道的看病貴這一社會(huì)問(wèn)題。看病貴使得患者望醫(yī)院而卻步，失去了最佳的救治機(jī)會(huì)。公益性強(qiáng)調(diào)的是實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益（公共利益）的最大化，之于醫(yī)院則要求體現(xiàn)醫(yī)療的公平、可及，以最大限度地保障百姓的健康權(quán)利。由此可見，這一管理模式顯然與醫(yī)院的公益性相悖。

自立舉措維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng) 蘊(yùn)含無(wú)盡苦衷

政府除在非營(yíng)利性醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)備購(gòu)置、維修方面給予足額補(bǔ)助外，在其他方面的投入經(jīng)費(fèi)逐年減少。根據(jù)2008 年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的數(shù)據(jù)，2007 年我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共財(cái)政投入僅占GDP 總額的4.81%，2006 年和2005 年的相關(guān)投入還達(dá)不到這個(gè)數(shù)字；而我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和西方國(guó)家的相關(guān)投入則分別在35%和40%左右。在政府投入嚴(yán)重不足的前提之下，公立醫(yī)院只能實(shí)行這種“效益當(dāng)家”的內(nèi)部管理模式，以激勵(lì)醫(yī)生多開藥、多檢查，從而獲得維持自身運(yùn)營(yíng)的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。換言之，醫(yī)院之所以冒天下之大不韙，是因?yàn)橛械共煌甑目嗨?/p>

據(jù)北京中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)金玫和北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)李鴻泓介紹，以前北京市各級(jí)財(cái)政只解決公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工資的極小部分，其他方面的撥款也極為有限。這相對(duì)于醫(yī)院龐大的運(yùn)營(yíng)成本可謂杯水車薪。在這種情形之下，醫(yī)院欲籌集人才引進(jìn)、技術(shù)革新、學(xué)術(shù)研究等所需資金，只得實(shí)行與經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤的績(jī)效考核方式，利用經(jīng)濟(jì)杠桿為醫(yī)院創(chuàng)收。由于中醫(yī)診療手段收費(fèi)太低（捏積每次收費(fèi)10 元、拔罐每次收費(fèi)3 元、針灸每次收費(fèi)4 元），所以醫(yī)院逐漸將其摒棄，轉(zhuǎn)而大量應(yīng)用利潤(rùn)豐厚的西醫(yī)西藥，并不斷引進(jìn)“高、新、尖”的儀器設(shè)備。應(yīng)該說(shuō)，中醫(yī)西化是引進(jìn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤的責(zé)任管理模式的嚴(yán)重副作用之一。然而，正如李鴻泓所說(shuō)，中醫(yī)西化的原因就是為了生存，即使醫(yī)生不愿放棄中醫(yī)治療手段，也無(wú)可奈何。

再比如，各區(qū)老年醫(yī)院的收治對(duì)象是那些處于疾病平穩(wěn)期但仍離不開醫(yī)療照護(hù)的老年患者，但這些患者通常只消耗一些小型醫(yī)療器械，且床位費(fèi)也只能按規(guī)定的24 元/日統(tǒng)一收取，可以說(shuō)是“收一個(gè)賠一個(gè)”。在老年醫(yī)院入不敷出、或?qū)ⅰ瓣P(guān)門大吉”之際，如果政府不能提供足額的補(bǔ)償，恐怕唯有引進(jìn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤的責(zé)任管理模式，刺激工作人員通過(guò)各項(xiàng)收費(fèi)收回運(yùn)營(yíng)成本，才可能擺脫生存壓力。此時(shí)，如果再對(duì)醫(yī)院采取這一模式提出批判，則太過(guò)形而上學(xué)，畢竟醫(yī)院得以生存才是開展各項(xiàng)工作最基本的前提。