巧用臨床見習(xí)培養(yǎng)中專內(nèi)科學(xué)實(shí)用型人才

聶春蓮

（江門市新會(huì)衛(wèi)生成人中等專業(yè)學(xué)校，廣東江門 529100）

巧用臨床見習(xí)培養(yǎng)中專內(nèi)科學(xué)實(shí)用型人才

聶春蓮

（江門市新會(huì)衛(wèi)生成人中等專業(yè)學(xué)校，廣東江門 529100）

在中專內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中恰當(dāng)運(yùn)用臨床見習(xí)能進(jìn)一步鞏固課堂上所傳授的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力（學(xué)習(xí)、實(shí)踐、溝通協(xié)作和臨床思維能力），使學(xué)生自覺地集中精力完成從學(xué)生到醫(yī)師、從學(xué)校到社會(huì)的轉(zhuǎn)變，從而為社會(huì)輸送既具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又有較強(qiáng)分析問題、解決問題和社會(huì)適應(yīng)能力的實(shí)用型人才。

臨床見習(xí)；臨床思維能力；中專內(nèi)科學(xué)

中專內(nèi)科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是為社會(huì)培養(yǎng)出內(nèi)科學(xué)基本功扎實(shí)、對(duì)各項(xiàng)內(nèi)科學(xué)臨床技能能夠熟練操作的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。臨床見習(xí)是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相融合的重要橋梁，是幫助學(xué)生將學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí)與有關(guān)診斷、治療及臨床技能操作相結(jié)合并獲得將來從事本專業(yè)工作必須具有的專業(yè)技能、態(tài)度及行為的過程。筆者在中專內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)：恰當(dāng)運(yùn)用臨床見習(xí)能進(jìn)一步鞏固課堂上所傳授的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力（學(xué)習(xí)、實(shí)踐、溝通協(xié)作和臨床思維能力），使學(xué)生自覺地集中精力完成從學(xué)生到醫(yī)師、從學(xué)校到社會(huì)的轉(zhuǎn)變。

1 對(duì)象

筆者采取隨機(jī)抽樣的方式選出在校的40名2001級(jí)社區(qū)保健班學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取其中20名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，其余20名學(xué)生為對(duì)照組。

2 方法

2.1 教學(xué)形式

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生統(tǒng)一使用《內(nèi)科學(xué)》教材（由李振宗主編，人民衛(wèi)生出版社出版，第3版），由筆者講授該教材中“高血壓病”一章的理論課。對(duì)照組按學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法的課堂教學(xué)程序（提示—自學(xué)—解疑—精講—演練—小結(jié)）進(jìn)行講授；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理論課之后分組見習(xí)，見習(xí)地點(diǎn)在內(nèi)科病房。

2.2 教學(xué)過程

筆者堅(jiān)持少而精的教學(xué)原則對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行理論課的講授。先舉1～2個(gè)病例闡明高血壓病的危害及后果，但患者本身常常缺乏明顯癥狀，使實(shí)驗(yàn)組學(xué)生明白掌握高血壓病診療的重要性，從而提高其學(xué)習(xí)興趣；然后精講高血壓病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、危急重癥和主要治療措施。

在實(shí)驗(yàn)組的理論課講授完畢后，筆者將20名實(shí)驗(yàn)組學(xué)生隨機(jī)分成7組，每組2～3人進(jìn)行見習(xí)。在見習(xí)過程中，臨床帶教教師采用啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法，避免傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，突出以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓其真正融入教學(xué)活動(dòng)中。具體步驟為：（1）見習(xí)前一天筆者將高血壓病患者的一般情況告知實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，如患者住院的目的、不適癥狀等，讓學(xué)生先復(fù)習(xí)高血壓病的相關(guān)知識(shí)，就提供的資料中所要解決的問題及疑點(diǎn)、難點(diǎn)查閱教科書、參考書等相關(guān)資料，并在組內(nèi)互相討論及練習(xí)見習(xí)時(shí)需要做的主要體格檢查，筆者在旁邊指導(dǎo)并糾正其手法，為見習(xí)做充分準(zhǔn)備。（2）見習(xí)開始前20分鐘由臨床帶教教師與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生溝通問病史和體格檢查的方案，并明確在見習(xí)過程中要解決的問題（①該患者高血壓病的診斷是否成立？②有沒有出現(xiàn)急性并發(fā)癥？③該患者的高血壓病在高血壓病的分期中屬于哪一期？④體格檢查的重點(diǎn)是什么？⑤需要做什么輔助檢查？⑥該患者的最佳治療方案是什么？）。（3）在見習(xí)過程中問病史和體格檢查各由1名實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行，其他學(xué)生補(bǔ)充并指出問題，臨床帶教教師隨時(shí)指導(dǎo)。（4）對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的問診和體格檢查后，臨床帶教教師引導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生整理、分析臨床資料，并將其逐條與診斷依據(jù)核對(duì)，讓他們?cè)俅畏纸M討論并進(jìn)行有依據(jù)的擬診和擬治。（5）臨床帶教教師對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的初步診治予以修正并進(jìn)一步闡述規(guī)范的治療方法，圍繞學(xué)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)、分歧及最大的疑難問題進(jìn)行解答，指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)要點(diǎn)，并指出不足之處，提出改進(jìn)意見，從而提高實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，拓展其視野。

由于高血壓急癥的發(fā)病急驟，病情危重，臨床上需緊急處理，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在見習(xí)時(shí)很少有機(jī)會(huì)能遇到其典型癥狀、體征。針對(duì)這種情況，臨床帶教教師要將平時(shí)遇到的高血壓急癥的典型癥狀和體征用數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)記錄下來，制成幻燈片、光盤等影像資料，利用見習(xí)的后20分鐘組織實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在示教室觀看。這些影像資料生動(dòng)、形象、直觀，豐富了示教內(nèi)容，提高了見習(xí)效果。

2.3 考核形式

當(dāng)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生見習(xí)結(jié)束后，使用統(tǒng)一試卷（試卷中基礎(chǔ)知識(shí)型題占60%、病例分析題占40%）分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，然后將2組學(xué)生的測(cè)試成績(jī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 2 組學(xué)生的測(cè)試成績(jī)比較（見表1）

表1 2組學(xué)生的測(cè)試成績(jī)比較

表1顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組學(xué)生，經(jīng)t檢驗(yàn)，有顯著性差異（P＜0.01）。這表明：在中專內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中恰當(dāng)運(yùn)用臨床見習(xí)能進(jìn)一步鞏固課堂上所傳授的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

3.2 2 組學(xué)生不同題型的測(cè)試成績(jī)比較（見表2）

表2 2組學(xué)生不同題型的測(cè)試成績(jī)比較（，分）

表2 2組學(xué)生不同題型的測(cè)試成績(jī)比較（，分）

注：與實(shí)驗(yàn)組比較，*P＜0.01，有顯著性差異

基礎(chǔ)知識(shí)型題（60分）病例分析題（40分）44.31±6.47 45.67±5.98 30.42±7.45 25.82±6.83*組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組

表2顯示，2組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)型題的測(cè)試成績(jī)接近，經(jīng)t檢驗(yàn)，無顯著性差異（P＞0.05）。這表明實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在高血壓病理論課的學(xué)習(xí)過程中對(duì)所學(xué)知識(shí)掌握程度差異不大，2種不同的理論課講授方式均能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的病例分析題測(cè)試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，且經(jīng)t檢驗(yàn)，有顯著性差異（P＜0.01）。這表明在中專內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中恰當(dāng)運(yùn)用臨床見習(xí)有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、分析和解決問題的能力。

4 討論

4.1 在理論教學(xué)過程中導(dǎo)入病例能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性

傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)方式是從疾病的概念、病因、病理生理到臨床表現(xiàn)、診斷、治療等逐一向?qū)W生講授，學(xué)生只能以聽為主，注意力容易分散，提不起學(xué)習(xí)興趣。在2組的理論教學(xué)過程中，筆者選擇時(shí)機(jī)適當(dāng)導(dǎo)入病例，且所選擇的病例能夠針對(duì)教學(xué)內(nèi)容，具有典型性、代表性，能夠密切聯(lián)系理論與實(shí)踐，激發(fā)學(xué)生思考，使學(xué)生帶著疑問對(duì)高血壓病理論知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。這樣改變了內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)教師講、學(xué)生聽的教學(xué)方式及學(xué)生“填鴨式”學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，能有效地吸引學(xué)生的注意力，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，實(shí)現(xiàn)了“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；教師的角色由“主”轉(zhuǎn)化為“次”，教師只是課堂教學(xué)活動(dòng)的組織者、引導(dǎo)者，學(xué)生才是課堂的主人，是教學(xué)活動(dòng)中的主體，從而大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高。

4.2 臨床見習(xí)有利于學(xué)生學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)療道德素質(zhì)

臨床顧名思義就是臨床而治，意味著行醫(yī)要與各種形形色色的患者打交道。只有在良好的溝通和理解的基礎(chǔ)上，才能贏得患者的充分信任與合作。良好醫(yī)患溝通的前提是教育學(xué)生樹立以患者為中心的意識(shí)，要具有全心全意為患者服務(wù)的思想。在內(nèi)科學(xué)見習(xí)前筆者告訴實(shí)驗(yàn)組學(xué)生：穿著白大褂站在患者面前的他們就是醫(yī)師。在見習(xí)過程中臨床帶教教師言傳身教，以自身良好的醫(yī)療道德素質(zhì)潛移默化地感染著實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，讓他們通過見習(xí)從臨床帶教教師的語言、體態(tài)、規(guī)范操作、工作服務(wù)態(tài)度中獲得感性認(rèn)識(shí)，從而了解作為醫(yī)師所必須具備的基本素質(zhì)與修養(yǎng)，這包括與患者交談的藝術(shù)性，從容穩(wěn)健的姿態(tài)，輕松嫻熟的規(guī)范操作，獲得患者信任乃至敬佩的技巧，認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)以及對(duì)患者關(guān)心、熱情的服務(wù)態(tài)度。這種感性認(rèn)識(shí)使實(shí)驗(yàn)組學(xué)生能明確自己專業(yè)的地位及作用，了解專業(yè)的現(xiàn)狀與發(fā)展，認(rèn)識(shí)專業(yè)的性能及對(duì)專業(yè)人員的素質(zhì)要求與取向，從而強(qiáng)化學(xué)生的專業(yè)思想，樹立其熱愛專業(yè)的情感和獻(xiàn)身精神，激勵(lì)學(xué)生以更高的熱情投入學(xué)習(xí)，促使學(xué)生培養(yǎng)自身優(yōu)良思想品德及達(dá)到基本素質(zhì)目標(biāo)，使學(xué)生明白醫(yī)師首先要把患者作為特殊的服務(wù)對(duì)象，要始終以患者為中心，把患者的利益擺在第一位。要成為一名合格的醫(yī)師除了要具備精湛的醫(yī)療技術(shù)外，還應(yīng)該有救死扶傷的人道主義精神和全心全意為患者服務(wù)的良好品質(zhì)。這種教學(xué)效果是課堂上所不可能達(dá)到的。

4.3 臨床見習(xí)有利于糾正學(xué)生對(duì)輔助檢查的依賴性

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種臨床化驗(yàn)檢查方法更新?lián)Q代速度快，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)更加逼真，定量測(cè)定也更加精確。這無疑會(huì)增加學(xué)生對(duì)先進(jìn)檢查方法的依賴性，而忽視理性思維的作用。實(shí)際上任何臨床化驗(yàn)檢查都不能代替醫(yī)師的正確思維。需要做什么檢查，如何評(píng)價(jià)眾多的檢查結(jié)果，這些都需要醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷。這樣才不會(huì)盲目做過多不必要的檢查，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，從見習(xí)一開始臨床帶教教師就要對(duì)學(xué)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)，欲求臨床診斷正確，必須全面掌握患者的病史，密切觀察其病情發(fā)展，進(jìn)行完整的體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在高血壓病見習(xí)的教學(xué)過程中，臨床帶教教師不能在一開始就把住院患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料提供給學(xué)生，而要在學(xué)生獲得了詳細(xì)的病史及體格檢查資料后，由他們來提出為明確診斷還需要哪些輔助檢查結(jié)果的支持，然后才公布該住院患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。這樣才能糾正學(xué)生對(duì)輔助檢查的依賴性，培養(yǎng)他們的臨床思維能力。

4.4 臨床見習(xí)有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

臨床思維能力是指將理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體臨床病例進(jìn)行思路清晰、邏輯性強(qiáng)的分析和思考，最后做出符合實(shí)際診斷的能力，具備這種能力是一名臨床醫(yī)師獨(dú)立解決臨床問題的基本保證。內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)中，如果學(xué)生僅僅掌握理論而不會(huì)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用理論，那么他就不能成為實(shí)用型人才。見習(xí)是學(xué)生剛剛從課堂走向臨床，初步接觸患者的過程，此時(shí)他們往往有濃厚的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)臨床的方方面面都充滿了好奇心，見習(xí)的積極性非常高。因此，在內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)過程中，臨床帶教教師應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。見習(xí)時(shí)問病史和體格檢查各由一名學(xué)生進(jìn)行，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充和指出問題，臨床帶教教師隨時(shí)指導(dǎo)；臨床資料收集完畢后，臨床帶教教師先不講解，讓學(xué)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)，自己做出初步診斷，并且講出診斷的理由，最后臨床帶教教師對(duì)學(xué)生提出的幾個(gè)可能的診斷逐個(gè)加以分析，給學(xué)生指出哪些臨床信息支持疾病的診斷，哪些信息幫助排除某一診斷，并強(qiáng)調(diào)臨床思維是一個(gè)綜合的過程，醫(yī)師必須從整體出發(fā)，全面考慮，把握疾病的本質(zhì)，最后才能得出正確的診斷。經(jīng)過這樣的訓(xùn)練，學(xué)生才能逐漸掌握如何運(yùn)用課堂所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問題的方法，提高學(xué)生獨(dú)立診斷和治療疾病的能力，在一定程度上強(qiáng)化和培養(yǎng)他們的臨床思維能力。

總之，在中專內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中巧妙運(yùn)用臨床見習(xí)，能夠改變傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用和教師的啟發(fā)及指導(dǎo)作用，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力（學(xué)習(xí)、實(shí)踐、溝通協(xié)作和臨床思維能力），從而為社會(huì)輸送既具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又有較強(qiáng)分析問題、解決問題和社會(huì)適應(yīng)能力的實(shí)用型人才。

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A

1671-1246（2010）08-0131-03