雙眼視功能檢查與矯治（二）

王 冬/文

雙眼視功能檢查與矯治（二）

王 冬/文

(續上期)

上期重點介紹了隱性斜視的發病原因、與顯性斜視和正位眼的鑒別以及用馬氏桿和Von Graefe法檢查隱斜值。在實際檢查過程中，經常出現患者不太理解驗光師的講解情況，特別是理解能力較差、反應較為遲鈍的患者更是如此。對于這種情況，如果用馬氏桿檢查，可以用畫圖的方式給患者講解，如點和線的位置關系等；如果用Von Graefe法檢查，則可以用手把手的方式告知患者，如將患者的右手向右上方舉起，左手向左下方伸下，告知患者這是右眼和左眼分別看到的物像，然后將患者的右手移向左手的上方，或將左手向上移向右手的高度，以此讓患者有一個直觀的認識。此外，也有隱斜度數較大的患者，猛一看感覺點線重合了，但眨眼后卻又感覺并未重合，這種情況下可以遮蓋患者的一只眼睛以打破患者的雙眼融合，半分鐘后去遮蓋再行檢查。

3.1.3 客觀檢查法

顧名思義，客觀檢查法不需要患者的主觀辨別而通過驗光師的觀察即可判定出隱斜值。特別是對于理解能力很差的患者，客觀檢查法是唯一有效的手段。對于有經驗的眼肌科醫生和驗光師而言，更偏向于用客觀法來測定隱斜值，相較而言這種方法更直觀、更精準些，操作起來也非常簡便。檢查隱性斜視的主要方法有三棱鏡加遮蓋試驗。

在前面講到利用遮蓋去遮蓋試驗可以判定患者是否有隱性斜視及性質。用遮蓋板遮蓋一眼，可以充分消除雙眼融合，若患者有隱性斜視，則被遮蓋眼從注視眼位轉向異常眼位。當突然移去遮蓋板時，患者逐步恢復雙眼融合，原來處于異常眼位的被遮蓋眼向注視眼位移動，以維持雙眼單視。如用遮蓋板遮蓋一眼，5sec后猛然移去遮蓋板，若被遮蓋眼由顳側向鼻側運動，則為外隱斜，反之則為內隱斜。如果要測定隱斜值，則只需在患者一眼前放置不同棱鏡度的三棱鏡鏡即可(如圖4)。

圖4

在放置時，如果判斷是外隱斜，則底朝內放置（即三棱鏡厚的部分朝向鼻端，圖4即為底朝內放置）。驗光師可以手拿著三棱鏡放在患者眼前，也可以讓患者自己拿著，但要告知患者小心拿好，不要摔壞。如果檢查遠距離隱斜值，讓患者注視前方，驗光師將遮蓋板放置在三棱鏡前再移開，觀察眼球的運動，若患者去遮蓋眼仍是由顳側向鼻側移動，換成更大度數的三棱鏡，直至去遮蓋眼不動為止。若去遮蓋眼變為由鼻側向顳側移動，則說明棱鏡度過大，換成稍小度數的三棱鏡。

圖5雖然不能動態地描繪剛才的檢驗過程，但也形象地告知我們，當逐漸加大底朝外的三棱鏡度之后，逐漸由內斜視變為了正位狀態。

當去遮蓋眼不發生眼球的轉動之后，這時的棱鏡值即為患者隱性斜視的度數。

3.2 調節功能的檢查

這里主要指針對非老視患者所做的調節功能檢查。若患者年齡較大，調節幅度已大幅下降甚至喪失了調節力，除了驗配近用度數外，做調節功能的檢查已無太大的意義。調節功能的檢查主要包括：調節幅度、調節反應、調節靈敏度和正負相對調節。

3.2.1 調節幅度的檢查

簡單來講，調節是指晶狀體的屈光力發生變化的現象。晶狀體的屈光力是如何發生變化的呢？人們對調節的機制經歷了很長一段時間的研究探索，目前公認為是人眼在看近時物像聚焦于視網膜之后，形成模糊的像，從而啟動了中樞性視—動因素，通過第三對腦神經—動眼神經，誘使睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體依靠自身的彈性和囊膜的張力使自身前表面的曲率半徑縮小，由此使得晶狀體自身的屈光力得以增加。

調節幅度即人眼所能夠發揮最大幅度或程度的調節能力。這個能力有一定的個體化差異，就類似于有的人身體強壯肌肉則更有力量些，而身體虛弱的人肌肉的力量則要小些。隨著年齡的改變也會致使調節幅度不同，年輕時晶狀體彈性很豐富，調節幅度自然會比較大，但隨著年齡的增長，晶狀體逐漸趨于硬化，自身的彈性必然有所下降，因而調節幅度也會逐步下降，直至晶狀體完全硬化之后喪失了調節的能力，調節幅度趨于零。即使同一個人在同一年齡段，也會出現調節幅度不一致，如身體比較疲憊時調節幅度也會有所下降。

正因為調節幅度存在著個體的差異，以及不同階段的變化，所以調節幅度的檢查是非常有必要、很有意義的。

調節幅度檢查方法主要有移近法和負鏡片法兩種。

3.2.1.1 移近法

移近法指視標逐漸向眼前方移動，而患者為看清逐漸增近的視標，則需要不斷動用調節。直至視標在一定距離時患者已無法再動用調節，因而感覺視標開始模糊，根據此時的距離來計算眼睛最大的調節能力，即調節幅度。

檢查步驟：患者的雙眼屈光不正在完全矯正的前提下，將綜合驗光儀上的近視力表拉下并放置在近視力標尺40cm處，打開近照明燈并保持良好的閱讀照明。一眼遮蓋（習慣為先查右眼再查左眼），囑患者注視近視力表最佳視力上一行處，當所注視的視標出現模糊后告訴檢查者；將近視力表緩慢向患者眼前移動，直至患者告知開始出現模糊并持續3～5sec后，測定近視力表所在的距離，其倒數即為該患者右眼的調節幅度。以同樣的方法檢查左眼，之后打開雙眼再檢查雙眼的調節幅度并記錄。

3.2.1.2 負鏡片法

在完全矯正患者屈光不正的前提下，逐步在患者眼前增加負鏡片，利用其將光線發散至視網膜后，患者為看清目標則必須動用調節，將視網膜后的光線重新聚焦在視網膜上。當負鏡片加至一定光度時，患者無法再動用調節并出現模糊，此時的負鏡片度數再加上視標距離的倒數即為患者的調節幅度。

檢查步驟：完全矯正患者的屈光不正并將近視力表固定于40cm處，打開近用燈，保證良好的照度。遮蓋左眼，檢查右眼，矚患者注視近視力表中最佳視力的上一行視標。眼前每3sec增加-0.25DS的鏡片，邊加邊詢問視標是否變模糊了，如果模糊視在3～5sec內恢復，可以繼續增加屈光度，但如果超過5sec仍沒有恢復，停止測試，記錄最后清楚時所加總值并加上2.5D即為調節幅度。遮蓋右眼，按相同步驟檢查左眼后，打開雙眼，檢查雙眼的調節幅度并記錄。

3.2.1.3 兩種檢查方法的對比

此兩種方法為檢查調節最常用的方法，但對檢查結果來說準確性各有利弊。就移近法而言，視標逐步移近時容易讓患者產生近感性調節，以及視角的關系易感覺視標變大，因此檢查結果要比負鏡片法偏高約2D。同樣，對于負鏡片法而言，由于凹透鏡能夠縮小物像，特別是在度數增加時更為明顯，因此在增加度數時患者所看到的視標會縮小，則導致檢查結果往往會偏低。

3.3.1.4 檢查結果的分析

如前所述，不同年齡段患者的調節幅度都不盡相同，因此各個年齡段的正常調節幅度值則要熟知，以便同檢測結果相對比。好在Hofstetter總結出了一套計算不同年齡段正常調節幅度的公式，使用起來方便簡單。我們習慣將這套公式稱之為Hofstetter公式，計算方法為：

最小調節幅度=15-0.25×年齡

平均調節幅度=18.5-0.30×年齡

最大調節幅度=25-0.40×年齡

在這3個公式中，筆者個人認為最小調節幅度計算公式很有意義，一般來講，若檢查結果低于計算的最小調節幅度，則可以初步判斷患者的調節幅度處于低下不足。部分患者會有遠、近視力下降，并伴有視覺疲勞等癥狀。

3.2.2 調節反應的檢查

調節反應指患者對某調節刺激所做出的實際調節量。例如，在正常情況下，如果眼睛距書本距離為30cm則需要動用的調節為3D。但這只是一個理論值，正如調節幅度一樣，因個體差異不同，每個人在看相同距離的物體時所動用的調節并非完全一樣，有人會偏高有人會則會偏低。

調節反應有兩種異常表現方式，即調節超前和調節滯后。按照字面即可理解，調節超前即為患者的調節反應量大于調節的刺激量；如某患者在25cm處看書，此時調節的刺激量為4D，但改患者實際動用的調節卻可能為6D。同理，同樣在25cm處看書，有的患者實際動用的調節卻只有2D，則為調節滯后。部分患者的調節反應與實際的調節刺激差異較大，長時間閱讀時則會出現一些癥狀。

檢查方法：主要有FCC法和MEM兩種方法。

FCC法檢查調節反應的步驟：

a. 首先矯正患者的遠用屈光度，并保證雙眼視窗完全打開。

b. 調整綜合驗光儀上的瞳距旋鈕，使其符合患者的近用瞳距。

c. 轉動內置輔助鏡片，使±0.50DC 的交叉柱鏡位于視窗。

d. 拉下近用視力表桿，固定近用視力表盤于40cm（相當于調節刺激為2.5D）。

e. 旋轉近用視力表盤，暴露視標盤上的十字條柵視標(如圖6)，并保持低度照明（照明度過高，焦深的影響會加大，以致測試結果無意義）。

圖6

f. 囑患者通過此交叉柱鏡觀看十字條柵視標，并報告是橫線清楚還是豎線清楚。

g. 若患者報告豎線清晰，則反轉交叉柱鏡的軸向若病人仍報告豎線比較清楚，停止實驗，記錄該受試者“垂直線優選傾向”放棄測定。

h. 若反轉交叉柱鏡后，若患者反映橫線較豎線清楚，說明此時患者的調節反應大于調節刺激，屬于調節超前；以－0.25D為一檔逐漸在雙眼前增加負鏡片，直至橫豎線一樣清晰。并記錄患者眼前增加的負鏡片的量，即為調節超前的量。

i. 當患者反映橫線較豎線清晰或橫豎線同樣清晰，以＋0.25D為一檔逐漸在雙眼前增加正鏡片，直至患者報告豎線較清晰。

j. 再逐步降低眼前增加的正鏡片度數，直至橫豎線一樣清楚。

k. 記錄患者眼前增加的正鏡片的量，即為調節滯后的量。若達不到橫豎一樣清楚，則記錄橫線清晰時的最大正鏡度。

（未完待續）

作者單位：天津萬里路視光職業培訓學校