我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接研究

湘潭市第二人民醫(yī)院 張雙禮

我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接研究

湘潭市第二人民醫(yī)院 張雙禮

黨的十七大提出了加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系,保障人民基本生活的社會(huì)建設(shè)要求。全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等全民醫(yī)療保障制度的建設(shè),使人民病有所醫(yī)。本文針對(duì)當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀,較為全面地分析其所存在的問(wèn)題,并提出相應(yīng)的對(duì)策。

城鄉(xiāng) 醫(yī)療保障制度 銜接

一個(gè)國(guó)家的綜合實(shí)力可以從國(guó)家對(duì)國(guó)民的各種社會(huì)保障體制的實(shí)現(xiàn)來(lái)反映，我國(guó)正在城鄉(xiāng)逐步建立健全全民醫(yī)療保障制度（簡(jiǎn)稱全民醫(yī)保），這是我國(guó)綜合實(shí)力增強(qiáng)的一種具體表現(xiàn)。所謂全民醫(yī)保即醫(yī)療保障體系的覆蓋率在95%以上，一般均可認(rèn)定為全民醫(yī)保的狀態(tài),必然覆蓋全民、公平享有，而且制度一旦確立，就是長(zhǎng)期穩(wěn)定的。我國(guó)從2009年在全國(guó)范圍內(nèi)推行全民醫(yī)保以來(lái)，老百姓得到了好處。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度有很多種，要做到各種醫(yī)保制度不受城鄉(xiāng)區(qū)域、時(shí)間、制度本身等方面的限制，做到各種醫(yī)保制度的“無(wú)縫”銜接，還存在一些亟待解決的實(shí)際問(wèn)題。下面我從三個(gè)方面來(lái)分析和研究我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接。

一、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

1、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度有很多種，是在不同的歷史時(shí)期相繼制定出來(lái)的，相互之間沒(méi)有銜接起來(lái)。1998年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體制形成，其對(duì)象包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及職工，由行政單位轉(zhuǎn)體的企事業(yè)單位的管理機(jī)關(guān)及職工。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。職工個(gè)人賬戶基金的組成：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入個(gè)人帳戶，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金帳戶。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，個(gè)人帳戶用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自付部分；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶以后的部分。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療立足于發(fā)生概率大的的大病保險(xiǎn)，政策方向以大病為主，主要補(bǔ)助大額的醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，但沒(méi)有個(gè)人賬戶。2006年，在全國(guó)范圍內(nèi)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體制，其對(duì)象是所有戶口在農(nóng)村的農(nóng)村戶口人。

為了實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo),在1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2006年啟動(dòng)并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。國(guó)務(wù)院決定,從2009年起在全國(guó)推廣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策由于參保對(duì)象特殊性，其政策執(zhí)行起來(lái)很復(fù)雜。

2、不同的醫(yī)療保障體系歸屬于不同的部門(mén)管理。城鎮(zhèn)在職職工及離休人員的醫(yī)保管理歸口到當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)和社會(huì)保障部門(mén)管理；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療管理則歸口到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生管理部門(mén)管理；工傷保險(xiǎn)管理歸口到當(dāng)?shù)氐墓芾聿块T(mén)管理；各種商業(yè)保險(xiǎn)管理歸口到各商業(yè)保險(xiǎn)公司管理等等。

3、我國(guó)各醫(yī)療保障體系的醫(yī)保匹配項(xiàng)目在醫(yī)療單位各不相同。以作者單位（“二甲”醫(yī)院）為例，醫(yī)院的醫(yī)保項(xiàng)目的匹配至少有城鎮(zhèn)職工以及離退休職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、鐵路醫(yī)保工傷醫(yī)保等五個(gè)不同的計(jì)算機(jī)軟件公司設(shè)計(jì)的醫(yī)保匹配系統(tǒng)。

4、異地醫(yī)保不能在就診醫(yī)院按相關(guān)的醫(yī)保政策報(bào)銷，而是要以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回到參保單位所在地的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)履行報(bào)銷手續(xù)。

5、全民醫(yī)保還有“真空”地帶。全民醫(yī)保是國(guó)家的一項(xiàng)惠民政策。把城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口以及城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口以外的下崗人員、待業(yè)人員、學(xué)生、年邁的老人都納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。但有些公務(wù)員的單位、有些效益好的單位未納入醫(yī)保范圍，如湘潭的稅務(wù)部門(mén)等單位就未納入醫(yī)保范圍內(nèi)。從以上我國(guó)目前城鄉(xiāng)各種醫(yī)療保障制度存的的現(xiàn)狀來(lái)看，要想將各種醫(yī)療保障制度銜接起來(lái)有很大的難度。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題

1、各醫(yī)保政策的不一致，導(dǎo)致人力，物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。以湘潭為例，至少分四大塊，分別是湘潭市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)和市財(cái)政部門(mén)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)；工傷保險(xiǎn)管理部門(mén)管理的工傷保險(xiǎn)；湘潭市衛(wèi)生管理部門(mén)管理的湘潭縣農(nóng)合和湘潭縣、市、區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；長(zhǎng)沙鐵路管理部門(mén)管理的湘潭范圍內(nèi)的鐵路醫(yī)保，以上四種醫(yī)療保險(xiǎn)的政策各有千秋。如：用藥指征，用藥范圍，報(bào)銷范圍，自負(fù)比例，起付點(diǎn)等都不同。各醫(yī)保管理部門(mén)管理醫(yī)保數(shù)據(jù)所使用的軟件也都不一樣。所以，我們醫(yī)療單位要接受來(lái)自各個(gè)醫(yī)保管理部門(mén)的醫(yī)保管理軟件，配備相關(guān)的人員，并進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)。醫(yī)療單位的醫(yī)生不但要為病人看病，還要根據(jù)病人的不同醫(yī)保政策來(lái)考慮用藥范圍和與此對(duì)應(yīng)的治療方案。因此，各醫(yī)療單位在應(yīng)對(duì)病人各種各樣的醫(yī)保方面，存在人力物力的大量浪費(fèi)。

2、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在多頭管理現(xiàn)象。目前，我國(guó)的醫(yī)療保障制度有很多種，每一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種屬一個(gè)部門(mén)管理。作為醫(yī)療單位，每年為了應(yīng)對(duì)各種醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的檢查都應(yīng)接不暇。各醫(yī)保管理部門(mén)又互不溝通銜接，各管各的，存在多頭管理現(xiàn)象。

3、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報(bào)銷制度存在區(qū)域限制。我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報(bào)銷制度的原則是：病人就診醫(yī)院是在參保當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障部門(mén)指定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就診的，可以直接按相關(guān)的醫(yī)保政策報(bào)銷，除此以外的病人就診一律以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回當(dāng)?shù)貐⒈C(jī)構(gòu)按相關(guān)的醫(yī)保政策辦理報(bào)銷手續(xù)。

4、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度中沒(méi)有一個(gè)主要的醫(yī)療保障制度。我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系，有的是按城鄉(xiāng)來(lái)劃分的，如：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度；有的是按行業(yè)來(lái)劃分的，如：鐵路職工醫(yī)療保障制度；有的是按是否受工傷來(lái)劃分的，如：工傷醫(yī)療保障制度。還有各種各樣的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種。我國(guó)各醫(yī)療保障體系分別屬于不同的管理部門(mén)，各管理部門(mén)之間又不存在管理與被管理的關(guān)系，互不相干。現(xiàn)在有很大一部分人都購(gòu)買二種以上的醫(yī)療保險(xiǎn)，有的是在醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)購(gòu)買的同時(shí)，還在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)保。病人住院一次只有一張發(fā)票，二個(gè)報(bào)銷單位都要發(fā)票原件，矛盾就產(chǎn)生了。但是沒(méi)有相關(guān)的政策明示：先用一種醫(yī)保政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為一種主險(xiǎn)，剩余的自負(fù)部分自動(dòng)由另一種醫(yī)保政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為輔助險(xiǎn)。

三、對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度銜接的探討和研究

1、我國(guó)在城鄉(xiāng)推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。解決好異地就醫(yī)管理中存在的墊付報(bào)銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，核實(shí)查處難等難點(diǎn)。

2、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接要求“求同”，要求全民醫(yī)保。以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,建立政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，回歸公益性，這不但符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本屬性固有特點(diǎn)，也是絕大多數(shù)發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家和多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的其他人口大國(guó)的通行普遍做法。

3、多渠道籌資。由于我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障體系的參保對(duì)象不同，有的醫(yī)療保障體系的參保對(duì)象條件好些，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員；有的醫(yī)療保障體系的參保對(duì)象條件普遍差些，如：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。為了加快我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度銜接的盡早實(shí)現(xiàn)，各醫(yī)療保障部門(mén)之間做到不歧視對(duì)方，降低其銜接難度，建議在推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)過(guò)程中要?jiǎng)訂T發(fā)揮社會(huì)各方面力量,多元化、多渠道籌措資金。一是個(gè)人繳費(fèi)；二是財(cái)政補(bǔ)助；三是從社會(huì)捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于彌補(bǔ)低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障；四是可以考慮每年從社會(huì)福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2000萬(wàn)元,專項(xiàng)用于補(bǔ)償定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等支出，切實(shí)解決老百姓因病致困,因病返貧的問(wèn)題。

4、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障政策要銜接起來(lái)，同步推進(jìn)相關(guān)改革配套措施，要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進(jìn)我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度離不開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關(guān)部門(mén)繼續(xù)推進(jìn)兩項(xiàng)體制的深化改革,合理進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃,整合醫(yī)療資源,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。最終實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一管理。使我國(guó)城鄉(xiāng)各種醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)真正意義上的無(wú)縫銜接。

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