病人安全事件提醒在護理不良事件管理中的研究

黃艷芳

現代安全文化認為，創造非懲罰的環境鼓勵人們報告差錯事故并對事件的原因進行分析，從錯誤中進行學習是防范同樣錯誤再次發生的最好方法[1]。美國JCAHO的自愿報告以及預警事件分析取得了顯著的效果。為了進一步強調病人安全，JCAHO已將其國際醫院評審標準中“質量管理與改進”修改為“質量改進與病人安全”[2]；同時，根據《預警事件報告》以及差錯原因分析制定的相應的《國家病人安全目標》，已經為確保病人安全提出了很多可操作性的建議。病人安全管理的進一步完善和安全文化的推廣，已被醫院各級人員認同。2008年本院通過護理不良事件內部報告系統上報不良事件共76件，對不良事件分類中的藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術事件，由系統去除上報人姓名和科室后，由護理質量管理委員會討論分析，通報事件，改善流程指引，以安全提醒方式提出建議性指導，幫助個人或科室改進，此舉推廣后得到全院護理人員認可。

1 方法

1.1 建立護理不良事件通報系統和評價機制 2008年我院建立護理不良事件內部通報系統，學習臺灣病人安全通報管理方法，采取匿名、自愿、無懲罰性上報，制定護理不良事件上報指引和護理不良事件上報單，組織培訓學習不良事件分類、名詞解釋和上報流程等。定期統計分析，如分類分析、對比分析等。

1.2 創造病人安全文化 通過護理不良事件通報制度的推動，及時發現錯誤、分析錯誤的原因與本質，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反復發生于同一單位、個人或不同的單位、個人；鼓勵不良事件的上報，改變工作人員面對錯誤的傳統態度，輔以系統性分析，有效的改善行為，達到建立安全醫療環境的目標。推廣病人安全文化活動，如手衛生宣傳、防跌倒工作方案推廣等。

1.3 建立護理不良事件通報系統平臺及通訊，定期發布護理不良事件統計分析結果，并對藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術事件及產生嚴重傷害后果的事件提出安全提醒，以期建立正面且不斷進步的安全文化。

1.4 通報安全事件提醒工作實施

1.4.1 安全事件提醒范圍 包括藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術事件及產生嚴重傷害后果的事件。

1.4.2 安全事件提醒項目內容 安全事件提醒項目內容包括事件的描述或背景說明、根本原因分析、提醒、建議流程或指引、參考依據等，涉及護理不良事件經過環節、技術水平、產品質量、人員行為等各方面內容，分析已發生的問題或針對此類事件可能發生的問題提出安全指導性建議。事件描述需客觀并去除人員姓名、科室等信息，提出的建議應符合工作實際，流程或指引有依據支持，并能被科室人員接納。

1.4.3 安全事件提醒工作流程 護理質量管理委員會對護理不良事件進行討論分析，對藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術事件及產生嚴重傷害后果的事件制定安全提醒，再次論證安全事件提醒的可行性，討論通過后在全院通報安全事件提醒，對提醒中引進的新理論新知識需作進一步臨床實施效果的評估，指導科室改進，避免可能的問題發生。

2 結果

2.1 2009年與2008年護理不良事件分類對比分析 2008年本院通過護理不良事件內部報告系統上報護理不良事件共76件，其中藥物事件20件，管路事件12件，跌倒事件4件，手術事件5件。2009年統計護理不良共52件, 其中藥物事件12件，管路事件6件，跌倒事件1件，手術事件2件。2008年與2009年對護理不良事件作分類對比分析結果顯示各類事件發生率均下降。見表1。

表1 2008年與2009年護理不良事件對比分析

2.2 全院護理人員對病人安全知識考核分數統計 試卷內容包括護理不良事件分類、名詞解釋，病人身份識別、查對(給藥、手術、輸血)、意外脫管原因及防范措施、管道(氣管插管、胸腔閉式引流管)固定方法、跌倒危險因素評估、跌倒護理措施等，認為85分以上為合格。參加考試人員356人，發放試卷356份，有效試卷356份。85～90分試卷189份，90分以上試卷150份，共339份，合格率達95.2%。

2.3 根據安全事件提醒的建議制作工作指引 安全事件提醒是通過對事件根本原因分析，利用實證理念提出指導性建議，包括對工作流程或指引的改進,引進新理論新知識或新產品，并提供參考依據。科室根據建議制定或改進工作流程或指引等，如建立指引包括安全用藥指引、病人交接指引、手術安全指引、預防跌倒工作流程、管路安全指引等共18個指引，為科室及個人提供了具體的工作指導，對保證病人安全奠定基礎，提高護理服務質量。

2.4 指導和規范護理行為，促進病人安全文化的推廣 病人安全事件提醒考慮不良事件經過的環節、技術水平、人員行為等各方面內容，分析已發生的問題或針對此類事件可能發生的問題提出安全指導，幫助護理人員改進并全面認識不良事件中深層次的原因，接收新理論或新技術改進工作，同時教會護理人員以開放式的態度面對問題，不斷改進工作方法，提高服務質量。

3 討論

雖然目前醫院不良事件上報系統逐步完善，病人安全文化理念在滲透，但報告系統的數據分析、評價和信息公開等仍需進一步改進，管理部門需建立信息共享平臺，促進整個報告系統改進缺陷，使機構或個人從差錯中得到啟示或獲取更多信息。護理不良事件涉及環節越來越多，錯誤和問題的形式越來越多樣化，這些都會給病人安全帶來威脅。通報病人安全事件提醒，解決與護理有關的非差錯性安全事件問題，可以針對各個環節提出建議，工作指導性較強，通過此舉以期建立正面且不斷進步的安全文化，規范護理行為，提升護理服務品質。

[1]Buerhaus PI.Lucian Leape on patient safety in U.S.hospitals.Journal of Nursing Scholarship,2004,36(4):366-370.

[2]李亞潔,譚琳玲,周春蘭,等.美國醫療機構國際聯合委員會國際醫院認證的啟示[J].中華護理雜志.2005,40(3):204-206.

[3]戴慧珊,施雁,毛雅芬.護理不良事件報告系統的研究現狀及思考[J].護理研究.2009,23(8):2137-2138.