內鏡下套扎及硬化治療與門脈高壓性胃病研究

王正江,朱立寧

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫院消化內科,江蘇鹽城,224000 2.吉林省四平市中心人民醫院消化內科,吉林四平,136000)

門脈高壓性胃病(PHG)常見于肝硬化伴有門靜脈高壓者,該病的發生發展與門靜脈高壓相關,并隨著門脈壓力的升高,胃黏膜病變逐漸加重。但與肝病嚴重程度的相關性結論不一[1-2]。并與食道靜脈曲張破裂出血一起成為肝硬化消化道出血的兩大重要原因。近年來隨著內鏡下硬化術(EIS)和內鏡下套扎術(EVL)運用于臨床治療食管靜脈曲張破裂出血取得明顯效果,但同時也加劇或誘發 PHG[3-5]。本文對 EIS及 EVL對PHG的發生和發展的作用進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年將住院的80例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者隨機分為3組(入選患者均經胃鏡證實,并排除并發PHG),EIS組32例,EVL組28例,對照組20例。80例患者中男 55例,女25例。在性別、年齡、肝硬化病因及肝功能Child分級方面3組之間差異無統計學意義。

1.2 PHG的診斷依據

PHG的診斷標準及分級參照Cormack標準[6]:輕型:見粉紅色細小斑點或猩紅熱樣疹;黏膜皺璧表面條索狀發紅;蛇皮征或馬賽克征(mosaic征);重型:散在櫻桃紅斑點;彌漫出血性病變。

1.3 治療方法

EIS組每周注射1次,EVL組每2周套扎1次,術后應用醋酸奧曲肽,奧美拉唑靜脈注射,并長期口服心得安10 mg每日3次,監測心率在60次以上。食管靜脈曲張消失標準為F0,F1RC(-)TE(+)。對照組應用醋酸奧曲肽,奧美拉唑靜脈注射止血,止血后給予口服心得安。EIS平均每次每例注射魚肝油酸鈉18.5 mL,EVL平均每次每例套扎6.8環。

1.4 隨訪方法

3組患者在食管靜脈曲張消除后均每3個月復查1次胃鏡,每次復查后采用文字及圖像形式記錄存檔患者的復查資料。

1.5 統計學方法

采用χ2檢驗,以 P<0.0125為差異有統計學意義。

2 結 果

80例患者隨訪時間平均(18.6±6.3)個月共發現29例并發PHG(表1、2)。從表2數據可以看出EIS組與EVL組比較差異無統計學意義(0.1

PHG發生時間:隨訪3個月共22例患者發生PHG,其中EIS組14例,EVL組8例;隨訪6個月出現 29例,其中 EIS組17例,EVL組10例,對照組2例;隨訪9個月發現17例患者PHG病情較前明顯減輕,5例PHG消失,7例無明顯變化;隨訪12個月PHG患者的PHG病情保持穩定。治療組未有再出血患者,對照組隨訪期間發生再出血6例,均經內科治療后止血。未發現因并發PHG而引起上消化道出血。

表1 3組患者發生PHG對比(例)

表2 3組患者發生PHG率的兩兩比較

3 討 論

近年來PHG的發病機制主要包括[7]:①門靜脈高壓和胃黏膜血液循環障礙;②胃黏膜防御機制受損;③炎癥遞質;④微生物等因素。目前認為,門靜脈高壓是產生PHG的主要條件。Mekrel等[8]通過肝靜脈壓力梯度的直接測定發現在重型PHG患者門脈壓力相對更高。隨著門脈壓力的升高,內臟血管可發生明顯的病理改變,如門脈高壓癥患者的脾靜脈和胃冠狀靜脈均存在動脈化構形改建,在原有靜脈擴張淤血基礎上,血液流速加快,從而使胃靜脈系統呈現高血容量、低灌注壓,致使胃黏膜缺氧。同時胃壁可見特有的血管結構一穿壁靜脈,胃漿膜外的曲張血管與穿壁靜脈連接,使反常血流進人胃壁的黏膜下層,形成曲張靜脈,進一步加劇胃壁淤血,發生糜爛壞死。

內鏡下對食管曲張靜脈注射硬化劑治療可顯著增加或加重PHG。其發生機制主要是門靜脈高壓形成后,胃的靜脈血不能正常回流入門靜脈,導致胃內血流淤滯,引起胃黏膜毛細血管擴張、充血、血管內膜增厚,胃黏膜下小靜脈、毛細血管和動靜顯著擴張,造成胃黏膜下層及問質層水腫,從而減少了胃黏膜的血氧供應,致使胃黏膜易受各種因素損害而發生糜爛、出血,這與PHG的組織病理學改變相符[9]。反復硬化劑治療致食管曲張靜脈消失后,門靜脈經食管靜脈至奇靜脈的側支循環關閉,門靜脈壓力更加升高,使近段胃靜血流受阻,占胃血流80%的胃黏膜血流首當其沖,淤血加重,使胃黏膜與黏膜下毛細血管網增多、擴張,動靜脈短路開放,從而導致胃黏膜病變發生或加重。而內鏡下套扎治療引起PHG與對照組無明顯差異,筆者考慮套扎治療主要閉塞食管靜脈,而其側支未完全閉塞,胃靜脈血流受阻程度輕,故發生PHG率低。隨之治療療程加長,食管靜脈至奇靜脈的側支循環再次建立,故PHG緩解。

這一研究與以往ELV亦可加重或誘發PHG研究不符,有待于進一步增加病例例數進一步研究。筆者認為內鏡治療對PHG的影響并非取決于具體采用的治療方法,但EIS治療確實增加PHG風險。近年來研究表明,肝硬化并發上消化道出血患者中,由PHG引起的占較大比例,故采取EIS治療時應加強防治PHG加重而引起非靜脈曲張的上消化道出血。

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