Ⅲ型Pilon骨折2種治療方式的比較

趙銀必,何 勁,周忠華

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院骨科,江蘇金壇,213200)

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3累及脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。按 Ruedi-Allgower分型[2],Ⅲ型指累及干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎Pilon骨折。本院自2001年7月～2007年6月期間應(yīng)用2種不同方式治療Ⅲ型Pilon骨折共25例,取得不同療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例共25例,A組14例,B組11例,其中高處墜落傷17例,交通事故傷4例,其他原因致傷4例,均為單側(cè)新鮮骨折,左側(cè)16例,右側(cè)9例;合并同側(cè)腓骨骨折23例,合并單純脊柱骨折3例,骨盆骨折2例。其他一般資料,如性別,年齡,及軟組織損傷程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表 1。

表1 2組一般資料比較(例)

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

開放骨折行急診清創(chuàng)手術(shù)治療,閉合骨折待腫脹消退后采用AO推薦的4個典型步驟[3]進行,干骺端的骨缺損輔以植骨治療。對腓骨骨折者采用半管形鋼板固定,恢復腓骨長度。對脛骨則分別采用2種不同治療方法:應(yīng)用外固定架(T型單邊多功能外固定支架或軸向動力型外固定架)固定結(jié)合克氏針、螺釘?shù)扔邢迌?nèi)固定14例為A組;B組11例分兩步進行:首期用外固定架結(jié)合克氏針、螺釘固定,以有限內(nèi)固定恢復關(guān)節(jié)面解剖,外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定于跟骨與脛骨上。平均3周之后,腫脹消退,關(guān)節(jié)面和軸線解剖復位,換用可靠的鋼板內(nèi)固定,術(shù)后盡早活動踝關(guān)節(jié),行功能鍛煉,術(shù)后2～3個月開始負重活動。

1.3 觀察指標

①住院時間,住院期間有無并發(fā)癥及發(fā)生率;②治療骨折復位影像學情況;③遠期有無并發(fā)癥及發(fā)生率;④最近1次隨訪時患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復情況。

1.4 療效評價標準

①骨折愈合標準 同傳統(tǒng)骨折愈合標準。②術(shù)后骨折復位的放射學評價標準 采用Burwell-Charnley[4]的Pilon骨折的放射學評價標準。③功能恢復判斷標準 選擇Mazur[5]等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標準。

2 結(jié) 果

研究結(jié)果顯示,A組平均住院時間為(16.2±1.5)d,B組為(28.1±1.7)d,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組術(shù)后X片顯示骨折復位情況及治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05),見表2、3;A組治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率低于B組(P<0.05),見表4;A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05),見表5。

表2 2組術(shù)后X片示骨折復位情況比較(例)

表3 2組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

表4 2組治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較(例)

表5 2組遠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

關(guān)于對Ⅲ型Pilon骨折的治療方法,目前主要有限內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)外固定支架、短期外固定架固定后改用鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)治療等[6-9],常用的為前兩種。單邊超關(guān)節(jié)的外固定支架特別是軸向動力型外固定器目前越來越廣泛便用[6],這使踝關(guān)節(jié)能早期活動,較穩(wěn)定的固定骨折部位,而且通過支架的撐開作用可防止骨折塌陷或移位。外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定有如下幾個優(yōu)點:①有限內(nèi)固定借助螺釘及克氏針有助于關(guān)節(jié)面的解剖復位與固定,特別是對相對安全的腓骨進行內(nèi)固定以及直視下的關(guān)節(jié)面復位均有助于肢體長度的恢復和提高關(guān)節(jié)面復位的效果,有助于骨折端的對位對線與穩(wěn)定;②外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定手術(shù)操作簡單安全,螺釘安裝位置為相對牢固的骨質(zhì),骨折整復時不需要過多地剝離骨膜及軟組織,內(nèi)固定范圍極為有限,有利于創(chuàng)面即骨折愈合;③利用外固定支架獨特的牽開過程中對肌腱、韌帶及軟組織的復位作用,使骨折更好地復位,術(shù)后可早期活動踝關(guān)節(jié)并持拐下床活動[10-15]。許多醫(yī)生通過臨床對比觀察發(fā)現(xiàn):應(yīng)用這種方法,對于Ⅲ型的Pilon骨折,可以明顯的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高優(yōu)良率。Watson等[16]前瞻性分析了207例Pilon骨折,其中64例Ⅲ型開放性骨折患者,以有限內(nèi)固定加用外固定支架的方式進行治療,確保了軟組織的合理早期處理,結(jié)果優(yōu)良率達70%。本研究顯示有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架組的優(yōu)良率與上述報道結(jié)果接近。但長期外固定支架固定可發(fā)生釘?shù)栏腥炯搬數(shù)浪蓜拥?且術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動很有限,關(guān)節(jié)僵硬率仍較高,本組結(jié)果為42.9%(6/14)。短期外固定架固定后改用鋼板固定,分期治療Ⅲ型Pilon骨折,可明顯改善上術(shù)方法的不足。本組結(jié)果顯示其臨床療效優(yōu)良率為90.9%(10/11),解剖復位達81.8(9/11),創(chuàng)口感染率低9.1%(1/11),無一例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬,未出現(xiàn)釘?shù)栏腥炯搬數(shù)浪蓜拥炔l(fā)癥。短期外固定架固定后改用鋼板固定除外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定的上述優(yōu)點外,由于分期治療,第二步治療時(平均3周后)傷口腫脹已消退,炎癥控制,若有皮膚壞死及骨外露,可同時行植皮術(shù),具有更大的靈活性;二期更換為鋼板內(nèi)固定,不會影響骨折端的穩(wěn)定性,關(guān)節(jié)間隙已恢復正常,術(shù)后可及早于床上活動踝關(guān)節(jié),功能鍛煉更方便,也有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及關(guān)節(jié)模造作用,防止關(guān)節(jié)僵硬及減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。缺點是病人需兩次手術(shù),增加患者治療費用。

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